您接受玻璃体切割手术距今大约多长时间？
1个月内
1-3个月
3-6个月
6个月-1年
1年以上
您本次手术的主要目的是治疗以下哪种眼部疾病？
糖尿病视网膜病变
视网膜脱离
黄斑前膜/裂孔
玻璃体出血
眼内炎
其他（请说明）
在手术前，医生对您病情的解释和手术方案的说明是否清晰、充分？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在手术前，护士对您的术前准备指导和心理疏导是否到位？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对手术室环境和手术过程的整体感受如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在手术过程中，您是否感到明显的疼痛或不适？
完全没有
轻微，可以忍受
中度不适
比较疼痛
非常疼痛
手术后，医护人员对您的术后注意事项（如用药、体位、复查等）交代是否清楚、详细？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在住院期间，您对病房的安静、整洁和舒适度满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在住院期间，护士对您的日常护理（如滴眼药水、生活协助等）是否及时、周到？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
出院后，您对医院提供的复查安排和随访提醒是否满意？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
截至目前，您感觉手术后的视力恢复情况如何？
显著改善，远超预期
有所改善，符合预期
改善不明显
视力无变化
视力下降
手术后，您是否出现了以下并发症或不适？（可多选）
眼压升高
眼内感染/炎症
白内障加重
持续眼痛/异物感
无明显不适
其他（请说明）
当您有疑问或不适联系医院时（如电话咨询），得到的回应和帮助是否及时有效？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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基于本次整体就医经历，您有多大可能向亲友推荐这家医院的眼科手术服务？（0-10分，0分代表完全不可能，10分代表极有可能）
您认为医院在哪些方面做得比较好，值得肯定？（可多选）
医生的专业技术和责任心
护士的护理服务
术前术后的沟通解释
住院环境与设施
收费透明合理
随访关怀
其他（请说明）
您认为医院在哪些方面最需要改进？（可多选）
预约和等待时间
医患沟通的充分性
住院服务的细节（如餐饮、卫生）
术后康复指导
医疗费用
复查流程便捷性
其他（请说明）
对于本次玻璃体切割手术的体验，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
30岁及以下
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您本次手术的费用支付方式主要是？
城镇职工/居民基本医疗保险
商业医疗保险
完全自费
其他