您是在哪家眼科专科医院接受玻璃体切割手术的？
北京同仁医院
上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院
中山大学中山眼科中心
其他（请在下题说明）
若您上一题选择了“其他”，请在此处填写具体的医院名称：
您接受玻璃体切割手术的时间是？
2026年1-3月
2026年4-6月
2026年7-9月
2026年10-12月
2025年或更早
您接受手术的主要原因是？
糖尿病视网膜病变
视网膜脱离
黄斑前膜/裂孔
玻璃体积血
眼内炎
其他
在手术前，医护人员向您解释手术方案、风险及注意事项的清晰程度如何？
您对手术前的各项检查流程（如等待时间、检查舒适度等）是否满意？
您对手术室护士及麻醉师（如有）的服务态度是否满意？
手术过程中，您是否感到紧张或不适？
完全没有，过程很顺利
有轻微紧张或不适，但可接受
比较紧张或不适
非常紧张或不适
手术后，医护人员对您的术后护理指导（如用药、体位、复查等）是否清晰到位？
非常清晰到位
比较清晰到位
一般
不太清晰到位
非常不清晰到位
请您对住院期间（如有住院）的病房环境与后勤服务（如清洁、餐饮等）进行评分（1-5分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
综合考虑整个就医过程，您有多大可能性向亲友推荐这家医院的眼科玻璃体切割手术？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您目前是否仍感受到明显的眼部不适（如疼痛、异物感、畏光等）？
完全没有
偶尔有轻微不适
经常有不适感
持续有严重不适
您认为医院在哪些方面有待改进？（可多选）
术前沟通与等待时间
手术费用透明度
术后随访与复查安排
医护人员的服务态度
住院环境与设施
疼痛管理
信息提供（如疾病知识、康复指导）
其他
您是否愿意参加医院后续组织的患者教育活动或康复分享会？
对于本次玻璃体切割手术的整体体验，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
30岁及以下
31-45岁
46-60岁
61岁及以上