请问您是在哪家眼科专科医院接受的玻璃体切割手术？
北京同仁医院
上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院
中山大学中山眼科中心
温州医科大学附属眼视光医院
其他（请在下题说明）
如果您在上题选择了“其他”，请在此处填写您就诊医院的具体名称。
您接受手术的时间是？
2026年第一季度
2026年第二季度
2026年第三季度
2026年第四季度
您本次手术的主要诊断是？（可多选）
糖尿病性视网膜病变
视网膜脱离
黄斑裂孔
黄斑前膜
玻璃体积血
眼内炎
其他（请在下题说明）
如果您在上题选择了“其他”，请在此处填写您的具体诊断。
在您决定手术前，主治医生对病情、手术方案、风险和预期效果的讲解是否清晰、充分？
非常清晰充分
比较清晰充分
一般
不太清晰充分
非常不清晰充分
手术前，护士对您的术前准备指导和注意事项告知是否到位？
请对您手术当天的整体体验进行评分（1分表示非常不满意，10分表示非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
手术过程中，您对麻醉效果的感受如何？
完全无痛感，非常舒适
有轻微感觉，但可以接受
疼痛感明显，难以忍受
因麻醉方式不同，不适用此问题
手术结束后，医护人员对术后即时注意事项的交代是否清楚？
您有多大可能性向亲友推荐您本次接受手术的医院和医生？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
术后复查过程中，医生对您视力恢复情况的关注和解释是否令您满意？
您认为医院在以下哪些方面做得比较好？（可多选）
医生的专业技术和态度
护士的护理服务
检查与手术的流程效率
住院环境与设施
收费透明度与合理性
术后随访与关怀
预约与挂号便捷性
您认为医院在以下哪些方面有待改进？（可多选）
医生的沟通与耐心
护士的响应速度与细致程度
候诊与等待时间
检查与手术的衔接
住院期间的餐饮与生活便利
费用明细与医保报销流程
术后康复指导材料
与手术前相比，您目前患眼的视力改善情况如何？
显著改善
有所改善
基本无变化
有所下降
显著下降
与手术前相比，您目前因眼病导致的生活不便（如视物模糊、变形等）是否减轻？
综合考虑手术效果、医疗服务、费用等因素，您对本次玻璃体切割手术的整体满意度如何？（1分表示非常不满意，10分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于您本次的就医经历，您未来若再有眼科治疗需求，再次选择该医院的可能性有多大？
对于本次玻璃体切割手术的体验，您是否有其他具体的意见、建议或希望表扬的医护人员？（选填）
您的年龄段是？
30岁及以下
31-45岁
46-60岁
61-75岁
76岁及以上