您本次就医/接受健康服务的机构类型是？
综合医院
专科医院
社区卫生服务中心/站
乡镇卫生院
诊所/门诊部
其他
您本次接受的主要服务类型是？
门诊诊疗
住院治疗
健康体检
预防接种
康复理疗
其他
在进入医疗机构时，您是否清晰看到或被告知了安全须知或紧急疏散通道？
是，非常清晰
是，但不够明显
否，没有注意到
不确定
请对本次服务中医护人员的手卫生（如洗手、消毒）执行情况打分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在进行任何检查或治疗前，医护人员是否清晰地向您解释了目的、过程和潜在风险？
是，解释得非常详细
是，但解释比较简单
否，没有解释
不适用
从安全性角度，您有多大可能向亲友推荐这家医疗机构？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为医疗机构的公共区域（如走廊、候诊区、卫生间）的清洁与消毒状况如何？
在您看来，以下哪些环节的医疗安全措施做得比较好？（可多选）
患者身份核对
药品核对与发放
手术/操作安全核查
感染防控（如隔离措施）
医疗设备安全管理
跌倒/坠床预防
以上均未注意
您是否担心在本次就医过程中发生用药错误（如用错药、剂量错误）？
请对医护人员在保护您个人隐私（如谈话、病历信息）方面的表现打分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医疗机构是否提供了清晰、易懂的健康指导或出院注意事项？
是，非常详细易懂
是，但内容比较简单
否，没有提供
不适用
您认为当前医疗健康服务在安全性方面，最需要改进的是哪些？（可多选）
院内感染控制
用药安全
手术与操作安全
设备与环境安全
患者身份识别
沟通与知情同意
应急预案与响应
其他
如果遇到安全问题或疑虑，您是否知道如何向该机构反馈或投诉？
非常清楚渠道和流程
大概知道，但不具体
完全不知道
没有考虑过
总体而言，您对本次接受的医疗健康服务的安全保障有信心吗？
非常有信心
比较有信心
一般
信心不足
完全没有信心
请您对提升医疗健康服务的安全性，提出最宝贵的一条建议或意见。
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上