老人入住本机构的时间是？
3个月以内
3-12个月
1-3年
3-5年
5年以上
请对机构的整体环境（清洁、绿化、安全设施等）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对老人居住的房间舒适度与整洁度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对日常餐饮服务的口味、营养与多样性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对护理人员的服务态度与专业性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医疗保健服务（日常健康监测、用药管理、应急处理等）的及时性与专业性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为机构组织的文娱康乐活动（如手工、棋牌、唱歌、节庆活动等）效果如何？（可多选）
活动种类丰富，老人参与度高
活动频率适中
活动能调动老人积极性
活动场地与设施充足
活动内容有待改进
很少或没有参与
您对机构的管理人员（如院长、主管）的沟通与响应速度是否满意？
请对机构的收费透明度与性价比进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
从0到10分，您有多大可能向亲友推荐我们机构？（0分完全不可能，10分极有可能）
您认为本机构在以下哪些方面表现最为突出？（可多选）
硬件环境
餐饮服务
护理服务
医疗服务
文娱活动
管理沟通
性价比
其他
您认为本机构最需要改进的方面是？（可多选）
硬件设施维护与更新
餐饮质量与选择
护理人员数量与技能
医疗响应速度
文娱活动组织
管理人员沟通
收费与合同条款
家属探视便利性
其他
综合考虑所有因素，您对老人目前在本机构的生活状态总体满意度如何？
您是否有其他具体的表扬、意见或建议希望与我们分享？
为了我们能更好地为您服务，请留下您的联系方式（选填，如电话或邮箱）：