您的年龄段是？
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前主要的养老居住方式是？
与子女同住
与配偶/伴侣独居
独自居住
养老机构（如养老院、老年公寓）
其他
在日常生活（如穿衣、吃饭、如厕、室内活动）方面，您是否需要他人协助？
完全自理，无需协助
基本自理，偶尔需要少量帮助
需要较多帮助
完全依赖他人
在工具性日常生活（如购物、做饭、理财、使用交通工具、服药）方面，您是否需要他人协助？
完全自理，无需协助
基本自理，偶尔需要少量帮助
需要较多帮助
完全依赖他人
您目前主要依赖哪些方面的支持？（可多选）
子女/孙辈的照顾
配偶/伴侣的照顾
其他亲属的照顾
社区/邻里帮助
专业护工/家政服务
养老机构服务
基本不需要依赖
其他
您对目前主要依赖对象（如家人、护工等）提供的照顾与支持的满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当您需要帮助时，通常能及时获得所需的支持吗？
总是能及时获得
大多数时候能及时获得
有时能，有时不能
经常不能及时获得
几乎无法获得
从0到10分，您有多大意愿向与您情况相似的朋友或家人推荐您目前所依赖的这种养老支持模式？
您认为在当前的养老依赖关系中，存在哪些主要挑战或困难？（可多选）
经济负担重
照顾者精力或时间不足
与照顾者沟通不畅或有矛盾
缺乏专业的医疗/护理知识
社会活动减少，感到孤独
个人自主性和尊严感下降
没有明显困难
其他
您对社区（或养老机构）提供的养老服务（如日间照料、送餐、健康讲座等）的了解和使用情况是？
非常了解并经常使用
比较了解并使用过一些
听说过但很少使用
完全不了解也未使用
您对社区（或养老机构）现有养老服务的整体满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您最希望未来在哪些方面得到加强或改善？（可多选）
增加上门医疗护理服务
提供更多社区活动与社交机会
改善适老化居住环境
发展更优质、可负担的养老机构
提供更多针对照顾者的支持与培训
推广智能养老设备与技术
完善长期护理保险制度
其他
对于如何提升老年人的生活质量、减少不必要的依赖，您还有什么具体的意见或建议？