您的年龄属于哪个区间？
60岁以下（代填/家属）
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前的养老居住方式是什么？
居家养老（独居）
居家养老（与家人同住）
社区日托/活动中心
养老院/老年公寓
其他
请对您目前居住环境的整体舒适度进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对居住地周边的无障碍设施（如坡道、扶手、电梯等）是否满意？
您主要通过哪些方式获取日常生活照料服务？（可多选）
家人照料
社区助老服务（如送餐、保洁）
雇佣保姆/护工
养老机构提供
基本自理，无需照料
您有多大可能向亲友推荐您正在使用的养老服务模式？（0分代表完全不可能，10分代表极有可能）
您对获得的医疗保健服务（如定期体检、上门巡诊、用药指导等）的便捷性是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未使用过
请对您参与的文化娱乐、社交活动的丰富程度进行评分。（1分表示非常匮乏，5分表示非常丰富）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为养老服务的提供方（如社区、机构、服务商）对您的意见和需求响应及时吗？
您认为当前养老服务在哪些方面最需要改进？（可多选）
服务人员专业水平
服务费用与性价比
服务项目的多样性
服务响应的及时性
精神关怀与心理支持
医疗康复资源
其他
您对养老服务人员的服务态度和专业素养总体评价如何？
您对未来养老生活的信心程度如何？
非常有信心
比较有信心
一般
不太有信心
非常没有信心
您是否了解或使用过智慧养老产品（如紧急呼叫设备、健康监测手环等）？
了解并使用过
了解但未使用
听说过但不了解
完全没听说过
请对您与家人/朋友的沟通与联系频率及质量进行评分。（1分表示非常少/差，5分表示非常多/好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望未来增加哪些类型的养老服务或支持？（可多选）
更专业的居家医疗护理
更多元化的老年教育课程
更丰富的旅游与外出活动
心理咨询与情绪疏导
法律咨询与权益保障
智能家居适老化改造
其他
对于提升养老服务质量，您还有什么具体的意见或建议？