您的年龄阶段是？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前接受的养老服务形式主要是？
社区居家养老
机构养老（养老院/老年公寓）
日间照料中心
其他
请对您所接受的养老服务的整体满意度进行评分。（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您主要通过什么渠道了解到目前的养老服务？
亲友推荐
社区/街道宣传
网络/媒体广告
政府推荐
其他
您有多大可能向您的亲友推荐您现在使用的养老服务？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为当前服务在以下哪些方面做得比较好？（可多选）
居住环境与设施
日常饮食与营养
医疗护理与健康管理
文娱活动与精神关怀
工作人员态度与专业性
安全保障
价格与收费透明度
您认为当前服务最需要改进的方面是？（可多选）
居住环境与设施
日常饮食与营养
医疗护理与健康管理
文娱活动与精神关怀
工作人员态度与专业性
安全保障
价格与收费透明度
个性化服务
家属沟通与参与
请对服务人员（如护理员、社工、医生等）的专业技能水平进行评分。（1分为非常不专业，5分为非常专业）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对服务人员的服务态度与耐心进行评分。（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对服务收费标准的看法是？
非常合理，物有所值
比较合理，可以接受
一般，勉强接受
不太合理，价格偏高
非常不合理，难以承受
您对机构/服务方与您家属的沟通频率和效果满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不适用（无家属或家属未参与）
您希望未来增加或加强哪些类型的服务或活动？（可多选）
健康讲座与慢病管理
兴趣班（如书法、绘画、音乐）
户外活动与短途旅行
心理咨询与情绪疏导
智能设备使用培训
代际交流活动
志愿者陪伴服务
您对使用智能设备（如紧急呼叫器、健康监测手环等）来辅助养老服务的态度是？
非常欢迎，愿意尝试
比较感兴趣，可以了解
无所谓，看情况
不太愿意，觉得麻烦
完全拒绝，不信任
请描述一件在养老服务过程中，最让您感到温暖或印象深刻的事。
对于提升养老服务的整体质量，您还有哪些具体的意见或建议？
您目前的身体健康状况自评如何？
非常健康，生活完全自理
基本健康，部分活动需协助
一般，需要一定的日常照护
较差，需要较多的医疗和护理