您目前是否正在使用或体验过某家养老机构/社区的服务？
您与所评价的养老服务机构的关系是？
入住长者本人
入住长者的家属/亲友
潜在客户（曾咨询或参观）
其他关注者
总体而言，您对该养老服务机构/社区的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于您的整体体验，您有多大可能向亲友推荐这家养老服务机构/社区？（0分完全不可能，10分极有可能）
您对该机构/社区的居住环境（如房间设施、公共区域、清洁度）的满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对该机构/社区的餐饮服务（如菜品口味、营养搭配、送餐服务）的满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对该机构/社区的医疗护理与健康管理服务（如医护人员响应、日常照护、健康监测）的满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对该机构/社区的文化娱乐与社交活动（如活动丰富度、组织安排、参与感）的满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对该机构/社区工作人员的服务态度与专业性（如热情、耐心、解决问题的能力）的满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您认为该机构/社区最让您满意的方面有哪些？（可多选）
环境舒适安全
餐饮可口营养
医疗护理专业及时
活动丰富有趣
工作人员亲切负责
性价比高
地理位置便利
管理规范透明
您认为该机构/社区最需要改进的方面有哪些？（可多选）
硬件设施老旧
餐饮选择单一
医疗响应速度慢
活动缺乏新意
工作人员服务意识不足
收费不够透明合理
家属沟通不畅
安全管理有待加强
您主要通过哪些渠道了解养老服务机构的信息？（若未使用过，请选择您可能使用的渠道）
亲友推荐
线下实地参观/活动
互联网搜索/门户网站
社交媒体（微信、抖音等）
传统媒体（电视、报纸）
政府/社区宣传
其他
在决定是否推荐时，哪个因素对您的影响最大？
长者的身心健康与安全
服务的性价比
工作人员的责任心与爱心
环境的舒适与便利性
家属的沟通与参与体验
如果未来有需求，您是否会再次选择或考虑该机构/社区？
请分享一个让您印象深刻的、关于该养老服务的具体事例（好的或需要改进的均可）：
对于提升养老服务机构的推荐度，您还有哪些宝贵的意见或建议？
您的年龄段是？
40岁及以下
41-55岁
56-70岁
71岁及以上
您所在的地区是？
一线城市（如北上广深）
新一线/二线城市
三线及以下城市
乡镇或农村地区