您的年龄属于以下哪个区间？
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前主要居住在哪个环境中？
居家养老（有/无家人同住）
社区养老服务中心
专业养老机构
其他
您对目前生活自理能力的总体评价是？
完全自理，无需他人帮助
基本自理，偶尔需要帮助
部分自理，经常需要帮助
完全依赖他人照顾
在以下日常生活活动中，您通常需要他人协助的是？（可多选）
穿衣洗漱
进食饮水
如厕
室内移动/行走
上下楼梯
外出购物/就医
家务清洁
做饭
您对养老服务机构（或社区服务）提供的日常照料服务的依赖程度如何？
完全不依赖，自己处理
轻度依赖，偶尔需要
中度依赖，经常需要
高度依赖，完全依靠
在健康管理方面（如按时服药、测量血压/血糖、复诊提醒等），您对家人或专业护理人员的依赖程度是？
完全独立管理
大部分独立，偶尔需要提醒
需要较多提醒和协助
完全依赖他人管理
您使用紧急呼叫设备（如呼叫铃、智能手环等）的频率是？
从未使用
很少使用（每月1-2次）
偶尔使用（每周1-2次）
经常使用（每周3次以上）
在精神慰藉和情感交流方面，您对家人、朋友或工作人员的依赖程度是？
非常独立，享受独处
比较独立，偶尔需要交流
比较依赖，经常需要交流
非常依赖，渴望持续的陪伴
您参与养老机构或社区组织的社交娱乐活动的频率是？
几乎每天都参加
每周参加1-3次
每月参加1-2次
很少或从不参加
当您遇到问题或需要做决定时（如医疗选择、财务安排），您通常如何决策？
完全自主决定
主要自己决定，会咨询他人意见
主要依赖家人或专业人士建议
完全由他人代为决定
总体而言，您对当前获得的养老支持（包括家人、社区、机构等）的满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为，未来一年内，您对各类养老服务的依赖程度可能会如何变化？
您认为哪些因素最可能增加您对养老服务的依赖？（可多选）
健康状况下降
独居状态
家人支持减少
社区服务可及性提高
经济能力变化
其他
为了帮助您保持或提升自理能力、减少不必要的依赖，您最希望获得哪方面的支持或服务？（请简要描述）
对于平衡“获得必要照护”与“保持个人独立自主”，您有什么看法或建议？