请问您目前属于以下哪一类角色？
养老用户本人
养老用户的家属/照护者
养老服务机构工作人员
其他相关方
您（或您所服务的用户）目前主要的养老模式是？
居家养老
社区养老（日间照料中心等）
机构养老（养老院、护理院等）
其他
您（或您所服务的用户）的日常生活自理能力（ADL）总体状况如何？
完全自理，无需他人帮助
基本自理，偶尔需要少量帮助
部分自理，需要较多帮助
完全不能自理，需要全面照护
在以下日常生活活动中，您（或您所服务的用户）通常需要他人协助完成的有哪些？
穿衣
进食
洗漱/沐浴
如厕
室内行走/移动
上下楼梯
购物
做饭
洗衣
清洁
服药管理
财务管理
外出交通
对于上述需要帮助的活动，您（或您所服务的用户）主要依赖谁来提供帮助？
配偶/伴侣
子女/孙辈
其他亲属
雇佣的保姆/护工
社区/机构服务人员
邻居/朋友
其他
您对目前主要依赖对象（如家人、护工等）提供的帮助，其及时性满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对目前主要依赖对象（如家人、护工等）提供的帮助，其专业性满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您（或您所服务的用户）目前使用以下哪类正式养老服务？（可多选，若未使用请跳至下一题）
居家上门服务（如助浴、助餐、康复护理）
社区日间照料服务
长期护理保险服务
智慧养老设备/平台（如紧急呼叫、健康监测）
暂未使用任何正式养老服务
您对正在使用的正式养老服务，其满足您核心需求的程度如何？（1分表示完全不能满足，5分表示完全满足）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当遇到突发健康问题或紧急情况时，您（或您所服务的用户）通常首先会怎么做？
自行处理或忍耐
联系家人/亲属
联系社区/物业
使用紧急呼叫设备
直接拨打120等急救电话
联系签约的家庭医生/护理人员
在情感交流或精神慰藉方面，您（或您所服务的用户）的依赖程度如何？
非常独立，很少需要他人情感支持
比较独立，偶尔需要与家人朋友交流
有一定依赖，经常需要有人陪伴聊天
非常依赖，害怕孤独，需要持续的情感关注
您认为，当前在养老支持方面，最需要加强或改善的领域是哪些？
生活照料服务的可及性与质量
医疗护理与康复服务的专业性
情感陪伴与精神文化生活
适老化居住环境改造
智慧养老技术的应用与普及
家庭照护者的支持与喘息服务
养老服务的经济可负担性
社会对老年群体的包容与尊重
展望未来，随着年龄增长或健康状况变化，您（或您所服务的用户）对养老服务的预期依赖程度会如何变化？
希望保持或提高独立性，减少依赖
依赖程度可能会逐渐增加
依赖程度可能会显著增加
不确定，视具体情况而定
为了帮助您（或您所服务的用户）在未来更好地保持独立、有尊严的生活，您最希望获得哪一方面的支持或服务？