请问您的年龄段是？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住状况如何？
独居
与配偶/伴侣同住
与子女等同住
居住在养老机构
总体而言，您对自己独立处理日常生活事务的能力有多满意？（0-10分，0为完全不满意，10为非常满意）
您在准备一日三餐方面，通常需要何种程度的帮助？
完全独立，不需要任何帮助
大部分独立，偶尔需要帮助
需要他人部分协助（如备菜、烹饪）
完全依赖他人准备
在个人卫生方面（如洗漱、沐浴、如厕），您通常需要帮助吗？
完全独立，不需要任何帮助
基本独立，仅需辅助器具（如扶手、浴椅）
需要他人部分协助或监督
完全依赖他人帮助
您在穿衣（包括穿脱衣物、鞋袜）方面的情况如何？
完全独立，不需要任何帮助
可以独立完成，但速度较慢或有困难
需要他人部分协助
完全依赖他人帮助
您在室内活动（如从床上起身、在房间内走动、上下楼梯）时，需要辅助或帮助吗？
完全独立，不需要任何帮助
使用辅助器具（如拐杖、助行器）可独立完成
需要他人轻微搀扶或监督
完全依赖他人搀扶或无法行走
您通常使用哪些方式外出？（可多选）
完全独立步行或驾驶
使用公共交通（公交、地铁）
使用出租车/网约车
由家人/朋友接送
使用社区/机构提供的交通服务
基本不外出
在管理个人财务（如取钱、缴费、记账）方面，您通常如何处理？
完全独立处理
大部分独立，偶尔需要家人提醒或协助
主要由家人或指定人员代为管理
完全交由他人管理
在按时服药方面，您是否需要提醒或帮助？
完全独立，能自行管理所有药物
使用药盒等工具可自行管理
需要他人帮助分药或提醒按时服药
完全由他人负责管理服药
您使用电话、手机等通讯工具与他人联系的能力如何？
熟练使用，完全独立
能进行基本操作（接打电话），但复杂功能需要帮助
仅在他人帮助下使用
完全不使用
您进行购物（如购买日用品、衣物）的主要方式是？
完全独立前往实体店或在线购物
大部分独立，偶尔需要他人陪同或帮助
主要委托家人/朋友或社区人员代购
完全由他人负责采购
在做家务（如清洁、洗衣、简单修理）方面，您的情况是？
完全独立完成所有家务
能完成部分家务，重体力活需要帮助
仅能完成极少量简单家务
完全依赖他人完成家务
您目前主要依赖哪些支持来源来应对日常生活中的困难？（可多选）
配偶/伴侣
子女/孙辈
其他亲属
朋友/邻居
社区服务/志愿者
专业护工/保姆
养老机构服务
基本不需要外部支持
当您需要帮助时，您对现有支持来源（如家人、社区、服务）的及时性和有效性满意程度如何？（1-5星，1为非常不满意，5为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否因身体或认知方面的原因，而感到需要他人陪伴以确保安全？
完全不需要，可确保自身安全
偶尔有此感觉
经常有此感觉
时刻需要他人陪伴以确保安全
在提升您的生活独立性和生活质量方面，您认为目前最需要改善或增加的支持是什么？（例如：某项具体的社区服务、辅助设备、家庭支持等）
展望未来，您对自己未来独立生活能力的信心如何？
非常有信心
比较有信心
信心一般
不太有信心
非常没有信心