您目前的居住状况是？
独居
与配偶/伴侣同住
与子女同住
在养老机构居住
您如何评价自己目前的整体健康状况？
非常好，完全自理
良好，基本自理
一般，部分活动需要协助
较差，大部分活动需要协助
在日常生活中，您通常需要他人协助完成哪些活动？（可多选）
穿衣/洗漱
做饭/备餐
打扫卫生/整理家务
外出购物/办事
上下楼梯/室内行走
服药管理
使用手机/智能设备
以上均不需要
当您需要帮助时，主要依靠谁来提供？
配偶/伴侣
子女或其他亲属
朋友/邻居
社区/居委会工作人员
付费的护工/家政人员
主要靠自己，不寻求帮助
在需要帮助时，您对现有支持来源（如家人、社区等）的及时性满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否使用过以下任何形式的养老服务或产品？
社区日间照料
上门护理服务
紧急呼叫设备（如一键呼叫器）
健康监测设备（如智能手环）
送餐服务
以上均未使用过
您对使用智能化设备（如智能音箱、健康监测仪等）来获取帮助或服务的态度是？
非常愿意尝试
愿意尝试，但需要指导
不太愿意，担心操作复杂
完全不愿意，更信任人工服务
您认为未来最需要加强哪方面的支持以降低对他人的依赖？（可多选）
更方便的居家适老化改造
更便捷的线上购物/办事服务
更可靠的紧急救援系统
更易用的智能健康管理工具
更丰富的社区活动与社交支持
更专业的居家上门护理服务
您每月能够接受用于购买辅助服务或产品的费用预算是多少？
500元以下
500-1000元
1000-2000元
2000元以上
暂无预算考虑
总体上，您向身边与您情况相似的朋友推荐尝试新的养老辅助服务或产品的可能性有多大？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您获取养老相关服务或产品信息的主要渠道是？
电视/广播
报纸/杂志
子女/家人告知
社区宣传
互联网/手机
朋友/邻居推荐
对于如何更好地支持老年人独立、有尊严地生活，您还有什么其他建议或想法？