您的年龄阶段
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住方式是
居家养老
社区养老
机构养老（养老院/老年公寓）
其他
请对您目前的整体生活质量进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您目前的身体健康状况进行评分（1分表示非常差，5分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您目前的精神/情绪状态进行评分（1分表示非常差，5分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常生活中主要需要哪些方面的协助？
餐饮/做饭
个人清洁/洗漱
穿衣/整理衣物
外出/交通
购物
就医/用药
家务清洁
其他
您获得日常协助的主要来源是？
子女/亲属
社区/居委会
专业养老机构服务人员
邻里/朋友
钟点工/保姆
基本不需要协助
您对目前获得的生活协助的及时性满意吗？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对目前获得的生活协助的专业性满意吗？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常主要通过哪些方式参与社交或娱乐活动？
社区老年活动中心
老年大学/兴趣班
公园/广场活动
与亲友聚会
线上社交（如微信、视频）
独自在家
基本不参与
您对目前社交生活的丰富程度满意吗？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大意愿将您目前居住的养老环境（如社区、机构）推荐给亲友？（0-10分）
您最看重养老环境或服务的哪些方面？
安全性与无障碍设施
医疗护理便捷性
餐饮营养与口味
居住环境舒适度
文娱活动丰富性
服务人员态度
价格/费用
邻里/同伴关系
您对当前居住环境的清洁卫生状况满意吗？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对当前居住环境的安全保障措施（如防滑、扶手、报警器等）满意吗？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对目前获取医疗服务的便捷性感受如何？
非常便捷，能及时满足
比较便捷，基本能满足
一般，有时不太方便
不太便捷，经常遇到困难
非常不便，难以获得
您对为您提供服务的医护人员或照护人员的态度满意吗？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前养老生活中最需要改善或加强的一个方面是什么？
对于提升养老服务质量，您还有哪些具体的意见或建议？
您未来的养老意愿是？
希望继续维持现状
希望尝试更优质的机构养老
希望回归或加强居家养老
希望尝试新型社区养老模式
尚未想好
您每月的可支配收入（包括养老金、子女赡养等）大概属于哪个范围？
3000元以下
3000-5000元
5000-8000元
8000-12000元
12000元以上
您目前的受教育程度是？
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
硕士及以上