您的身份是？
接受服务的老年人本人
老年人的子女或家属
其他亲友或监护人
您/家人目前主要接受的养老服务类型是？
居家上门服务（如助浴、助洁、助餐）
社区日间照料
机构长期入住
其他
总体而言，您有多大可能向其他有需要的老年人或家庭推荐我们/这项服务？（0分代表“完全不可能”，10分代表“极有可能”）
请对服务人员的专业能力（如护理技能、应急处理）进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对服务人员的服务态度（如耐心、尊重、沟通）进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对服务的及时性与可靠性（如准时上门、按约提供服务）进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对服务的安全性保障（如环境安全、操作规范、隐私保护）进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前服务在哪些方面做得比较好？（可多选）
生活照料（助浴、助洁等）
餐饮服务
医疗健康管理（如用药提醒、血压监测）
精神慰藉与陪伴
文化娱乐活动
安全保障措施
其他
您认为目前服务最需要改进或加强的方面是？（可多选）
服务人员的专业技能培训
服务响应速度
服务项目的多样性
服务收费的合理性
服务设施的完善度
沟通与反馈渠道
个性化服务方案
其他
您对服务收费的合理性感受如何？
非常合理，物有所值
比较合理
一般，勉强接受
不太合理，性价比不高
非常不合理
当您有服务需求或遇到问题时，联系服务方是否方便、顺畅？
非常方便顺畅，响应迅速
比较方便，基本能解决
一般，有时需要等待
不太方便，沟通有障碍
非常不方便，难以联系
服务方是否重视您的意见或投诉，并及时给予反馈或改进？
非常重视，反馈及时且有改进
比较重视，有反馈
一般，偶尔有反馈
不太重视，反馈少或无改进
完全不重视，无反馈
请描述一件让您/家人感到特别满意或印象深刻的与服务相关的事例。
请提出您对提升养老服务质量最具体、最迫切的一条建议。
与您了解的其他同类服务相比，您如何评价当前服务的整体水平？
明显优于其他
略优于其他
与其他差不多
略差于其他
明显差于其他
不了解其他服务
基于目前的体验，您/家人未来继续使用或考虑升级当前服务的意愿如何？
非常愿意，会继续使用并推荐
比较愿意，暂时会继续使用
一般，可能会考虑其他选项
不太愿意，正在寻找替代服务
非常不愿意，计划终止服务
您的年龄属于以下哪个区间？
60岁及以下
61-70岁
71-80岁
81-90岁
91岁及以上
（家属填写）不适用
您目前的居住状况是？
独居
与配偶同住
与子女等同住
在养老机构居住
其他
如果方便，请留下您的联系方式（电话/微信），以便我们进行深度回访或寄送感谢礼品。（选填）