您目前主要的生活自理能力如何？
完全自理，无需他人帮助
基本自理，部分活动需要协助
需要较多日常照料
您目前主要居住在？
自己家中
子女家中
养老机构（如养老院、老年公寓）
社区日间照料中心
请对您获取社区或周边生活信息（如活动通知、政策宣传）的便捷程度进行评分。（1分为非常不便，5分为非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您通常通过哪种方式获取社区或周边生活信息？
社区公告栏/宣传单
子女或亲友告知
智能手机（微信、APP等）
电视/广播
社区工作人员上门通知
请对您前往附近菜市场、超市或便利店购物的便捷程度进行评分。（1分为非常不便，5分为非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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在购物过程中，您遇到的主要不便有哪些？（可多选）
距离太远，交通不便
店铺台阶多，无障碍设施不足
商品太重，搬运困难
支付方式不熟悉（如手机支付）
没有遇到不便
请对您使用公共交通工具（如公交、地铁）出行的便捷程度进行评分。（1分为非常不便，5分为非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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在乘坐公共交通时，您希望得到哪些改善？（可多选）
增加老年人专座或爱心座位
优化站点设置，离居住区更近
提供更清晰的语音报站和指示
司机/乘务员对老年人更耐心
改善上下车台阶或斜坡
请对您前往社区卫生服务中心或附近医院看病的便捷程度进行评分。（1分为非常不便，5分为非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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在就医过程中，您觉得哪些环节比较麻烦？（可多选）
挂号、取号流程复杂
不熟悉线上预约操作
科室楼层多，指示不清
缴费排队时间长
取药等候时间长
您是否使用过为老年人提供的上门服务（如送餐、保洁、维修）？
如果您使用过上门服务，请对其预约和使用的便捷性进行评分。（1分为非常不便，5分为非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您认为目前最需要增加或改善的、能方便老年人生活的社区服务是什么？
您在使用智能手机或智能设备（如平板电脑）时感觉如何？
非常熟练，常用各种功能
基本会用，但部分功能不熟悉
不太会用，需要他人帮助
完全不用
如果社区开设智能手机使用培训班，您最想学习哪些内容？（可多选）
微信聊天、视频通话
手机支付（如微信支付、支付宝）
线上预约挂号
查看新闻、娱乐
使用地图导航
暂无兴趣
请对您所在社区/小区的无障碍设施（如坡道、扶手、电梯）的完善程度进行评分。（1分为非常不完善，5分为非常完善）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您认为社区公共区域（如花园、活动中心）的哪些方面需要改进以方便老年人？（可多选）
增加休息座椅
改善照明，确保夜间安全
铺设防滑平整的地面
增加无障碍厕所
设置清晰的标识指引
当您遇到生活困难（如家电故障、需要临时帮助）时，通常最先向谁求助？
子女或家人
邻居
社区工作人员
拨打便民服务热线
自己想办法解决
请对社区工作人员响应您求助或咨询的效率与态度进行评分。（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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对于提升养老生活的整体便捷性，您还有什么其他的建议或想法？