您的年龄属于以下哪个区间？
60-70岁
71-80岁
81-90岁
90岁以上
总体而言，您对当前生活环境的便捷性感到满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为机构内公共区域的通道（如走廊、楼梯、电梯）是否宽敞、无阻碍？
非常宽敞，通行无阻
基本宽敞，偶尔有障碍
比较狭窄，通行不便
非常狭窄，存在安全隐患
在日常生活服务中，您认为哪些方面最为便捷？（可多选）
餐饮送餐服务
房间清洁与整理
衣物洗涤服务
日常购物代买
维修报修响应
健康咨询/提醒服药
其他
您对机构内无障碍设施（如坡道、扶手、防滑地面、紧急呼叫按钮）的完善程度评价如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当您需要帮助时（如身体不适、物品取用），通过呼叫系统或电话联系工作人员，通常需要等待多久？
5分钟以内
5-15分钟
15-30分钟
30分钟以上
经常无人应答
从0到10分，您有多大可能向您的亲友推荐我们机构？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您主要通过哪些方式参与机构组织的文娱康乐活动？（可多选）
工作人员组织，集体前往
自行步行前往活动室
需要家人或护工陪同前往
因行动不便，很少参与
活动信息通知不及时，常错过
机构内的标识（如房间号、功能区指示牌、安全出口标志）是否清晰、易于辨认？
非常清晰，一目了然
基本清晰，偶尔需要询问
比较模糊，辨认困难
很多地方缺乏必要标识
在获取信息方面（如活动通知、费用明细、政策变动），您觉得目前的方式（如公告栏、口头通知等）有哪些可以改进的地方？
您对机构内卫生间的便捷性与安全性（如防滑、扶手、空间大小、紧急呼叫）满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当您需要外出（如就医、访友、购物）时，机构提供的交通协助服务（如预约车辆、陪同）是否方便？
非常方便，响应及时
基本方便，但需提前较久预约
不太方便，选择有限
没有提供相关协助服务
在您与家人/朋友的沟通联系中，您觉得哪些方面比较方便？（可多选）
房间内有固定电话/网络
公共区域有免费Wi-Fi
工作人员协助使用视频通话
亲友探访流程简便
信件/包裹代收转交及时
您对机构内餐饮服务的取餐/送餐便捷度评价如何？
非常便捷，符合需求
比较便捷，但有时送餐不准时
一般，取餐距离较远或选择少
不太便捷，经常遇到问题
除了上述提到的方面，您认为还有哪些生活细节可以变得更加便捷？请具体描述。
综合考虑环境、服务、设施等所有因素，您对在机构内实现“生活自理”或“获得协助”的便捷性整体打几分？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与您入住初期相比，您感觉机构在提升便捷性方面是否有改进？
有明显改进
有一些改进
感觉变化不大
感觉不如以前
您希望机构未来在哪些方面优先提升便捷性？（可多选）
数字化服务（如智能设备、线上报修）
个性化生活协助
医疗健康服务的便捷获取
社交与文娱活动的可达性
环境与设施的无障碍改造
与家人沟通的便利度