您的年龄段是？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住方式是？
独居
与配偶同住
与子女同住
在养老机构居住
其他
整体而言，您对当前生活的满意度如何？请从1分（非常不满意）到5分（非常满意）进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在过去一个月里，您感觉自己的情绪状态（如快乐、平静）如何？请从1分（非常差）到5分（非常好）进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能性向与您情况相似的朋友推荐您当前的生活/养老环境？（0-10分，0分代表完全不可能，10分代表极有可能）
您是否对未来的生活感到有希望？
非常有希望
比较有希望
一般
不太有希望
非常没有希望
在日常生活中，哪些活动能让您感到心情愉悦？（可多选）
与家人朋友聊天
阅读/听广播/看电视
散步/锻炼
参与兴趣爱好（如书法、园艺）
参加社区/机构活动
独自安静休息
其他
当您感到情绪低落或有烦恼时，通常会如何应对？
自己消化
向家人倾诉
向朋友/邻居倾诉
寻求工作人员/专业人士帮助
参与活动转移注意力
其他
您认为目前居住环境（如房间、公共区域）对您保持心情舒畅的帮助有多大？请从1分（没有帮助）到5分（非常有帮助）进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您与家人（如子女、孙辈）的联系频率如何？
每天联系
每周几次
每月几次
很少联系
几乎不联系
您希望获得哪些方面的支持来改善心理健康？（可多选）
更多的社交活动机会
专业的心理咨询服务
更丰富的文化娱乐活动
更方便的家人沟通渠道
更舒适的居住环境
健康养生知识讲座
其他
您对自己应对生活变化（如健康变化、环境变化）的能力有信心吗？请从1分（完全没有信心）到5分（非常有信心）进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您每天的睡眠质量如何？
很好，一觉到天亮
较好，偶尔醒来
一般，睡眠较浅
较差，经常醒来
很差，难以入睡
对于改善养老用户的心理健康服务，您有什么具体的建议或想法？（选填）