1. 请问您的年龄段是？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
2. 您目前的居住方式是？
独自居住
与配偶/伴侣同住
与子女同住
在养老机构居住
其他
3. 整体而言，您对自己当前生活的满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
4. 在最近一个月里，您感到心情愉快、放松的频率如何？
6. 以下哪些是您日常主要的社交活动或联系对象？（可多选）
家人
邻居
老朋友
社区/养老院工作人员
参加社区/老年大学活动
使用手机/网络社交
几乎不与人联系
8. 您的睡眠质量如何？
很好，一觉到天亮
比较好，偶尔醒来
一般，时好时坏
比较差，经常醒来或早醒
非常差，失眠严重
9. 您是否经常担心或感到焦虑（例如，为健康、经济或子女的事情担忧）？
10. 当您遇到烦恼或困难时，您通常会如何应对？
自己消化
向家人/朋友倾诉
寻求社区/机构帮助
参加活动转移注意力
其他方式
11. 如果0分代表“非常无助”，10分代表“非常有价值、有目标”，您觉得您目前的生活状态能打几分？
12. 您是否有规律地进行身体锻炼（如散步、太极拳、健身操等）？
13. 您是否有自己经常从事的兴趣爱好（如读书、看报、养花、书法、听戏等）？
有，且投入时间较多
有，但时间不多
偶尔有一些
几乎没有
完全没有兴趣
14. 您觉得在您需要的时候，获得情感支持（如倾听、安慰、陪伴）是否容易？
15. 您对未来（例如未来一年）的生活，持怎样的态度？
充满期待和希望
比较乐观
顺其自然，没太多想法
有些担忧
感到悲观或无望
16. 您认为哪些因素对您保持良好心态最重要？（可多选）
家人关心陪伴
朋友邻里交往
身体健康
经济有保障
有事情可做（爱好/活动）
居住环境舒适安全
社会尊重与认可
17. 您是否了解或使用过心理健康相关的服务或资源（如心理咨询、热线电话、社区心理讲座等）？
了解并使用过
了解但未使用过
听说过但不了解
完全没听说过
18. 为了帮助老年人更好地保持心理健康，您最希望社区、养老机构或社会提供哪方面的支持或服务？