您的年龄段是？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住方式是？
独居
与配偶同住
与子女同住
在养老机构居住
其他
总体而言，您对目前的生活感到满意的程度是？(1分表示非常不满意，5分表示非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您向亲友推荐您现在的生活方式（包括居住环境、日常活动等）的可能性有多大？(0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能)
在过去一个月里，您是否经常感到情绪低落、沮丧或绝望？
您觉得您的睡眠质量如何？
很好，一觉到天亮
一般，偶尔醒来
较差，经常醒来或入睡困难
非常差，严重失眠
您是否感到自己是有用的，并且能为他人（如家人、朋友、社区）做出贡献？
您平时主要通过哪些方式与他人交流或参与社交活动？（可多选）
与家人聊天/见面
与邻居或朋友聊天
参加社区/养老机构组织的活动
使用手机/电话联系
几乎不参与社交活动
其他
在日常生活中，您通常会进行哪些休闲活动来放松心情？（可多选）
看电视/听广播
阅读书报
散步/锻炼
养花/养宠物
棋牌/手工
几乎没有什么活动
其他
当您感到心情不好或有烦恼时，您通常会如何处理？
自己消化
向家人或朋友倾诉
寻求社区/机构工作人员的帮助
参加兴趣活动转移注意力
其他方式
您对目前能够获得的医疗和健康服务（如定期体检、疾病治疗）感到放心吗？
您对未来（例如未来一年）的生活抱有怎样的期待？
充满希望和期待
比较乐观
感觉一般，顺其自然
有些担忧
感到悲观或焦虑
为了进一步提升您的心理健康和生活幸福感，您最希望得到哪些方面的支持或服务？