您的年龄段属于？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
总体而言，您对目前养老服务的满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向亲友推荐您目前接受的养老服务？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
在养老机构或社区中，您感觉工作人员对您的态度如何？
非常尊重和热情
比较尊重
一般，公事公办
有时不耐烦
经常感到不被尊重
您平时主要通过哪些方式排解情绪或放松自己？（可多选）
看电视/听广播
阅读书报
与家人朋友聊天
参加社区/机构活动
散步或锻炼
养花/养宠物
其他
您最近一周的睡眠质量如何？
很好，一觉到天亮
一般，偶尔醒来
较差，经常醒来
很差，难以入睡
您最近一周的情绪状态如何？
大部分时间感到愉快、平静
情绪比较平稳，无明显波动
有时感到孤独或低落
经常感到焦虑、烦躁或悲伤
您认为哪些因素对您的心理健康影响较大？（可多选）
身体健康状况
经济保障
家庭关系
社交活动与朋友
居住环境
服务人员的关怀
对未来生活的担忧
其他
您是否愿意主动与工作人员或服务人员交流您的想法和感受？
非常愿意，经常交流
比较愿意，偶尔交流
一般，除非必要
不太愿意，很少交流
完全不愿意
您觉得目前获得的心理关怀或情感支持是否足够？
非常充足
基本足够
一般，略有不足
比较缺乏
非常缺乏
您希望养老机构或服务提供方在哪些方面加强心理健康支持？（可多选）
定期组织文娱社交活动
提供一对一的心理倾听或咨询
开设健康知识/情绪管理讲座
增加工作人员的情感关怀培训
改善居住环境促进交流
其他
与刚入住或接受服务时相比，您感觉自己的整体精神状态有何变化？
对于提升养老服务质量，特别是关注老年人心理健康方面，您有什么具体的建议或想法？
您对未来生活的总体看法是？
充满希望和期待
顺其自然，过好每一天
有些担忧，但能接受
感到迷茫或不安