您的年龄段是？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住状况是？
独居
与配偶同住
与子女同住
在养老机构居住
其他
在过去一个月里，您感到情绪低落、沮丧或绝望的频率是？
在过去一个月里，您做事情时感到兴趣减退或没有乐趣的频率是？
您感觉自己的记忆力与过去相比如何？
和以前一样好，甚至更好
稍微有些下降
明显下降
下降得非常厉害
在日常生活中，您通常通过哪些方式与他人交流或社交？（可多选）
与家人面对面交谈
与朋友/邻居串门聊天
参加社区/老年活动
使用电话
使用微信等手机软件
很少或几乎没有社交
当您遇到困难或烦恼时，您通常会向谁倾诉或寻求帮助？
配偶
子女
其他亲戚
朋友/邻居
社区/机构工作人员
医生
不向任何人倾诉
您平时主要参与哪些休闲活动？（可多选）
看电视/听广播
读书看报
散步/锻炼
养花种草
打牌/下棋
手工/书画
使用智能手机/电脑
其他
几乎没有休闲活动
您每天的睡眠质量如何？
很好，一觉到天亮
较好，偶尔醒来
一般，睡眠较浅
较差，经常失眠或早醒
非常差
您对目前获得的医疗保健服务是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不适用/未使用
您是否因为身体原因，在日常活动（如吃饭、穿衣、洗澡）上需要他人帮助？
当您心情不好时，您通常会尝试用什么方法来调节？（如无，请选最后一项）
自己找事情做分散注意力
主动找人聊天
听音乐/看电视
外出散步
其他方式
通常不调节，顺其自然
您是否愿意参加专门为老年人组织的心理健康讲座或团体活动？
对于改善养老生活、促进心理健康，您最希望得到哪方面的支持或服务？