您的年龄属于哪个区间？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住状况是？
独居
与配偶同住
与子女同住
在养老机构居住
其他
总体而言，您对目前的生活感到幸福和满足的程度是？（0分表示非常不幸福，10分表示非常幸福）
请评估您最近一周的情绪状态（1分表示非常低落，5分表示非常积极）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在养老生活中，哪些事情最常让您感到快乐或满足？（可多选）
与家人朋友交流
参与兴趣爱好活动
锻炼身体
阅读或学习新知识
享受宁静的独处时光
帮助他人
其他
您认为哪些因素可能对您的心理健康产生负面影响？（可多选）
身体健康问题
孤独感
经济压力
与家人关系紧张
对未来的担忧
社会活动减少
居住环境不适
其他
您平均每周参与社交活动（如聚会、社区活动、兴趣小组等）的频率是？
几乎每天
每周2-3次
每周1次
每月1-2次
很少或从不
当您感到情绪低落或焦虑时，通常如何应对？
自己消化
向家人朋友倾诉
寻求专业心理咨询
通过兴趣爱好转移注意力
其他方式
您是否了解或接触过专门为老年人提供的心理健康服务（如心理咨询、情绪支持小组等）？
非常了解并使用过
了解但未使用过
听说过但不太了解
完全不了解
您对目前可获得的心理健康支持服务（包括社区、机构或线上的）满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果有方便、易用的心理健康服务（如电话热线、线上讲座、小组活动），您愿意尝试吗？
非常愿意
比较愿意
一般，看具体情况
不太愿意
完全不愿意
您希望未来的心理健康服务以何种形式提供？（可多选）
一对一心理咨询
心理健康主题小组活动
定期电话关怀
心理健康知识讲座/课程
线上交流平台
结合身体锻炼的活动
其他
对于改善养老用户的心理健康，您有什么具体的建议或期待？
您是否还有其他关于心理健康或养老生活的想法希望分享？（可选填）