您的年龄是
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前的居住情况是
独居
仅与配偶同住
与子女/晚辈同住
住在养老机构
您的身体健康状况整体如何
非常好，基本无疾病
一般，有慢性疾病但不影响日常生活
较差，行动需要他人辅助
很差，长期卧床需要专人照料
您目前的主要经济来源是
退休金/养老金
子女资助
政府低保/补贴
个人储蓄
其他
您对目前社区已有的养老服务是否满意
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不清楚社区有养老服务
您日常生活中目前需要哪些帮助（可多选）
饮食协助
清洁打扫
衣物清洗
出行陪同
用药提醒
健康监测
不需要任何帮助
您希望社区提供哪些日常照料类养老服务（可多选）
社区食堂/助餐配送
上门保洁
上门理发
助浴服务
陪同就医取药
代购代办
家政服务
紧急救援服务
您希望社区提供哪些健康医疗类服务（可多选）
定期免费体检
日常义诊巡诊
上门打针换药
慢性病健康管理
康复护理指导
健康知识讲座
心理咨询服务
您希望社区提供哪些精神文化类服务（可多选）
老年兴趣班（书法/绘画/舞蹈等）
社区老年文体活动
图书阅览
电影/戏曲放映
老年大学
外出游玩组织
老年人交友联谊
如果设置社区日间照料中心，您希望提供哪些服务（可多选）
日间临时托养
中午休息场所
集中用餐
康复理疗
休闲娱乐场地
聊天交友场所
不对日间照料中心感兴趣
如果选择付费社区养老服务，您能接受每月的费用范围是
500元以内
500-1000元
1000-2000元
2000-3000元
3000元以上
只接受免费服务
您更倾向于哪种养老方式
居家养老，由社区提供上门服务
社区日间照料中心，白天在社区晚上回家
长期住在养老机构
家庭养老，由子女照料
您平时获取养老服务信息的主要渠道是
社区工作人员通知
子女告知
社区公告栏
手机网络
电视广播
邻居朋友介绍
很少关注相关信息
您对社区养老服务场地设施完善程度的期望打分（1分非常低，5分非常高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区养老服务工作人员专业程度的期望打分（1分非常低，5分非常高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您向其他老人推荐本社区发展养老服务的推荐度打分（0分完全不推荐，10分非常推荐）
您是否参与过社区组织的任何养老相关活动
经常参加
偶尔参加
听说过但没参加过
从来没听说过
您认为目前社区养老服务最缺少的是哪些方面（可多选）
活动场地
专业人员
服务项目
资金支持
宣传推广
完善的制度保障