尊敬的社区长辈您好！为了更好地了解本社区老人的健康服务需求，优化社区健康服务供给，我们开展本次问卷调查。本次调查采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您的主要生活来源是
离退休金/养老金
子女供养
政府低保/补贴
劳动收入
其他
您目前患有哪些慢性疾病（可多选）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
骨关节疾病
呼吸系统疾病
胃肠道疾病
眼部疾病
无慢性疾病
其他
您是否能独立完成日常户外活动
完全可以
基本可以
需要他人少量帮助
需要他人大量帮助
完全无法独立完成
您是否能独立完成日常家务
完全可以
基本可以
需要他人少量帮助
需要他人大量帮助
完全无法独立完成
您过去一年就医的主要地点是
社区卫生服务中心/站
二级医院
三级医院
私人诊所
很少就医
您是否在社区建立了个人健康档案
有，并且清楚档案内容
有，但不清楚档案内容
没有
不清楚有没有
您目前需要的基础医疗服务有哪些（可多选）
常见病诊疗
上门打针输液
换药护理
长期用药指导
血压血糖常规监测
慢性病管理随访
康复护理服务
转诊协助服务
其他
您希望社区提供哪些生活照料类健康服务（可多选）
上门助浴服务
居家清洁保洁
助餐配餐服务
出行陪诊服务
长期卧床老人护理
临时托养喘息服务
不需要这类服务
其他
您对哪些健康知识科普内容感兴趣（可多选）
慢性病日常管理
合理膳食营养
应急自救知识
老年防跌倒知识
心理健康调节
合理用药知识
运动养生知识
都不感兴趣
其他
您希望通过什么方式获取健康科普知识（可多选）
社区线下讲座
上门宣传讲解
社区宣传栏
子女转告
微信短视频
电视广播
书籍报纸
其他
您是否存在睡眠方面的困扰
没有困扰
偶尔有，不影响生活
经常有，轻度影响生活
严重影响日常生活
您希望社区提供哪些心理健康类服务（可多选）
情绪疏导心理咨询
兴趣社交活动
老年棋牌娱乐
老年大学课程
不需要这类服务
其他
您平时参加体育锻炼的频率是
几乎不锻炼
每周1-2次
每周3-5次
每天都锻炼
您希望社区增加哪些适合老人的运动设施
健身路径器材
步行步道
室内活动场地
太极拳/广场舞固定场地
不需要增加
其他
如果社区提供有偿的上门健康服务，您能接受吗
完全可以接受
可以接受较低收费
要看服务内容再决定
完全不能接受，只接受免费服务
对于社区上门健康服务，您能接受的单次服务价格范围是
10元以内
11-30元
31-50元
50元以上
只接受免费服务
您对目前社区提供的健康服务整体满意度打分为（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★