您的年龄是
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住方式是
独居
仅与配偶同住
与子女/孙辈同住
居住在养老机构
您的身体状况如何
身体健康，能自理
偶有小病，基本自理
慢性病缠身，部分自理
身体较差，无法自理
您目前主要的经济来源是
退休养老金
子女资助
政府低保/补贴
劳动收入
其他
您目前已享受过哪些社区提供的养老服务
上门家政保洁
上门医疗护理
助餐配餐服务
社区健康体检
文化娱乐活动
精神慰藉陪伴
未享受过任何社区养老服务
其他
您现阶段对哪些社区养老服务存在需求
日常助餐服务
居家清洁服务
上门理发/助浴服务
基础健康监测
慢性病用药指导
应急救助服务
康复护理服务
文化休闲活动
法律维权咨询
精神关怀陪伴
其他
对于付费社区养老服务，您能接受的月均消费范围是
完全无法接受付费服务
100元以内
100-300元
300-500元
500元以上
您是否知道本社区有专门针对老人的养老服务站点
知道，非常清楚位置和服务内容
听说过，但具体不清楚
完全不知道
您获取养老服务相关信息的主要渠道是
社区工作人员通知
子女晚辈告知
社区公告栏
短视频/微信等线上渠道
邻居朋友介绍
其他
您对当前本社区已提供的养老服务的推荐程度是多少？（0-10分）
请您对本社区当前养老服务的覆盖完整性打分（1-5星，1星最低，5星最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本社区当前养老服务的质量打分（1-5星，1星最低，5星最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您更倾向于选择哪种形式的养老服务
居家养老，由社区上门提供服务
到社区日间照料中心接受服务
入住专业养老机构
其他
您认为当前本社区满足养老服务需求最大的问题是什么
服务种类太少，覆盖不了需要
服务收费太高，负担不起
服务人员专业性不足
服务站点位置太远，不方便到达
服务预约流程太复杂
没有明显问题
其他
关于优化社区养老服务供给，更好满足社区老人养老服务需求，您还有哪些具体建议
您目前的医疗保障情况是
有城镇职工医疗保险
有城乡居民医疗保险
有商业医疗保险
没有任何医疗保障
您出行是否需要协助
完全不需要，可以独立出行
短途出行不需要，长途需要协助
大部分出行都需要协助
完全无法自主出行