您好！为了更好地了解社区老人的养老服务需求，优化社区养老服务供给，我们开展本次调研，麻烦您抽出几分钟时间填写这份问卷，您的反馈对我们非常重要。
您的年龄是
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住方式是
独居
仅与配偶同住
与子女/孙辈同住
居住在养老机构
您的身体健康状况整体如何
非常好，能自理日常活动
比较好，仅偶有小毛病，基本能自理
一般，部分日常活动需要他人协助
较差，大部分日常活动需要他人照顾
您目前患有哪些慢性疾病
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
骨关节疾病
呼吸系统疾病
胃肠道疾病
无慢性疾病
其他
您目前每月的总收入大约是
2000元及以下
2001-4000元
4001-6000元
6001-10000元
10000元以上
您目前已经在使用哪些养老服务
社区居家上门助餐服务
社区居家上门保洁服务
社区居家上门护理服务
社区健康义诊服务
社区老年活动中心活动
机构托养服务
未使用过任何养老服务
其他
针对养老服务需求，您最需要的日常生活类服务是
上门助餐
上门洗衣
上门打扫卫生
代购生活用品
陪同就医
紧急救援呼叫
都不需要
针对养老服务需求，您最需要的健康护理类服务是
定期上门健康监测
上门打针换药护理
康复护理指导
中医理疗保健
口腔健康护理
都不需要
针对养老服务需求，您最需要的精神文化类服务是
社区老年兴趣班（书法/绘画/舞蹈等）
社区老年集体出游
老年大学课程
心理咨询与情绪疏导
都不需要
如果社区增设居家上门养老服务，您是否愿意购买使用
非常愿意
愿意尝试
不确定，看价格和服务内容再决定
不太愿意
完全不愿意
您每月能接受的居家养老服务花费大约是
500元及以内
501-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3000元以上
暂时不打算消费
您更倾向于哪种养老服务模式
居家养老，由家属照顾+社区上门服务支持
社区日间照料中心白天托管，晚上回家居住
入住专业养老机构全托照顾
其他
您向其他老人推荐当前社区养老服务的可能性有多大？（0-10分）