近两周来，你是否常常感到提不起兴趣，做什么事都没有愉快感？
近两周来，你的睡眠质量怎么样？
睡眠很好，躺下很快就能睡着，一觉到天亮
偶尔会失眠或者早醒
经常入睡困难，睡眠很浅容易醒
几乎每天都睡不好，严重影响白天状态
近两周来，你是否感觉精力不足，容易疲惫？
完全不会，精力很充沛
偶尔会觉得累
经常感觉疲惫提不起劲
几乎每天都觉得很累，什么都不想做
当遇到不如意的事情时，你通常会怎么应对？
可以很快调整好自己的情绪
需要一点时间才能慢慢平复
会很久都走不出来，一直陷在坏情绪里
从来不会主动调整，任由情绪影响自己
你是否觉得自己是一个有价值的人？
非常认同，我觉得自己很有价值
大部分时候认同，偶尔会怀疑
不太认同，经常觉得自己不如别人
完全不认同，觉得自己没有价值
你目前在学校的人际关系怎么样？
很好，和同学、老师相处都很愉快
还不错，有几个合得来的朋友
不太好，很少和同学来往，容易发生矛盾
很差，没有朋友，经常被孤立
如果你遇到了心理上的困扰，你会主动寻求帮助吗？
会主动找朋友、家人或者老师倾诉求助
偶尔会，但大部分时候自己扛着
很少会，不好意思麻烦别人
绝对不会，不想让别人知道我的困扰
你对未来的生活和学习有清晰的目标吗？
有明确清晰的目标，很有动力
有大致的方向，还在慢慢摸索
只有很模糊的想法，感觉很迷茫
完全没有目标，不知道未来要做什么
近一个月来，你是否容易对身边的人发脾气或者感到不耐烦？
完全不会，情绪很平和
偶尔会，只有遇到特别糟的事才会
经常会，一点小事就容易烦躁发火
几乎每天都控制不住自己的脾气
你对自己的外貌和身材是否满意？
非常满意
比较满意，能接受自己的样子
不太满意，经常会感到自卑
非常不满意，很讨厌自己的样子
你和父母的沟通情况怎么样？
沟通很好，有什么事都愿意和父母说
沟通一般，只会说一些日常的事
沟通很少，很少主动和父母聊天
沟通很差，经常和父母吵架，互相不理解
你是否曾经有过伤害自己的想法？
从来没有过
有过，但只是一闪而过
经常会有这样的想法
已经有过实际的伤害行为
你平时参加学校或者班级的集体活动吗？
积极参加，很喜欢和大家一起活动
会参加，但不太主动
很少参加，能躲就躲
从来不参加任何集体活动
你觉得目前的生活让你开心吗？
大部分时候都很开心
一半开心一半不开心
很少能开心起来
从来没有觉得开心过
你是否经常会胡思乱想，无法集中注意力学习？
完全不会，注意力很集中
偶尔会，影响不大
经常会，上课很难集中注意力
几乎完全没办法集中注意力学习
如果学校开展心理健康讲座或辅导活动，你是否愿意参加？
非常愿意参加
如果时间合适会参加
不太愿意，感觉没什么用
完全不想参加