社区养老驿站服务需求调查问卷

您好!为了更好地了解社区老年居民对养老驿站服务的需求,优化驿站的服务内容与质量,我们开展本次调查。本次调查采用匿名形式,所有数据仅用于研究分析,请您根据实际情况填写,感谢您的支持与配合!
您的年龄
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您的性别
男
女
您目前的居住情况
独居
仅与配偶居住
与子女/晚辈共同居住
其他
您是否知道本社区设有养老驿站
知道,并且去过
知道,但从来没去过
不知道
您目前是否使用过社区养老驿站的服务
正在长期使用
偶尔使用过
从来没有使用过
您日常出行存在哪些困难
完全可以独立出行
短距离出行可以,长距离需要陪同
出门需要借助轮椅/拐杖等辅助工具
基本无法出门,需要他人上门照料
您是否需要助餐服务(比如驿站提供午餐配送、堂食)
非常需要
有一定需求
暂时不需要
完全不需要
如果有助餐服务,您希望包含哪些内容
日常一日三餐配送上门
驿站堂食就餐
节日特色餐食
针对慢病人群的定制餐(如低糖、低盐餐)
您是否需要上门清洁服务(居家打扫、洗衣晒被等)
非常需要
有一定需求
暂时不需要
完全不需要
您是否需要上门助浴服务
非常需要
有一定需求
暂时不需要
完全不需要
您是否需要日常代购服务(代买药品、日用品等)
非常需要
有一定需求
暂时不需要
完全不需要
您是否有基础健康监测的需求(如测血压、测血糖、心率监测)
非常需要,希望每周都能测
有需求,每月测1-2次即可
偶尔有需求
不需要
您是否需要家庭医生上门问诊服务
非常需要
有一定需求
暂时不需要
完全不需要
您是否需要用药提醒、协助管理药品的服务
非常需要
有一定需求
暂时不需要
完全不需要
您是否需要康复护理相关的服务(如术后康复指导、肢体功能训练)
非常需要
有一定需求
暂时不需要
完全不需要
您希望社区养老驿站提供哪些文化娱乐活动
书法/绘画类兴趣班
唱歌/戏曲类活动
棋牌类活动
健康养生知识讲座
适老化智能设备使用培训(如用智能手机、网购)
户外近郊游览活动
您是否需要精神慰藉服务(比如定期聊天探访、心理疏导)
非常需要,希望每周都能有人上门聊天
偶尔有需求,半个月一次即可
暂时不需要
完全不需要
您家里是否安装了紧急呼叫装置
已经安装,并且是社区养老驿站提供的
已经自行安装
还没有安装,有安装需求
还没有安装,也没有需求
如果驿站提供长期陪伴照护服务,您是否有需求
非常需要,目前正需要专业照护
未来可能有需求
没有需求
您能够接受的养老服务收费方式是
按次收费,每次服务单独结算
按月收费,购买月度服务套餐
按项目打包收费,一次性购买固定次数服务
希望全部由政府补贴,不个人付费
您每月能够承担的社区养老服务费用大概是
100元以内
100-300元
300-500元
500-1000元
1000元以上
您获取养老服务信息的主要渠道是
社区工作人员通知
子女晚辈告知
养老驿站的宣传材料
邻居朋友介绍
电视/广播
微信公众号等线上渠道
您对目前本社区养老驿站服务的整体满意度(1分非常不满意,5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区养老驿站还有哪些其他的服务需求或改进建议?
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