您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您的退休前职业
机关事业单位人员
企业职工
个体经营户
农民
其他
您目前的居住方式
独居
仅和配偶居住
和子女孙辈共同居住
居住在养老机构
其他
您目前每月可支配的养老收入大约是
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12000元以上
您目前的身体健康状况整体如何
很好，基本无疾病
较好，仅有轻微慢性病
一般，需要长期服药控制病情
较差，日常生活需要他人协助
很差，完全无法自理
请对您日常生活中对家人提供照护的依赖程度打分（1分完全不依赖，10分完全依赖）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您日常生活中对社区养老服务的依赖程度打分（1分完全不依赖，10分完全依赖）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您日常生活中对专业养老机构服务的依赖程度打分（1分完全不依赖，10分完全依赖）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常会使用哪些由他人/机构提供的生活照料服务
助餐服务
洗衣服务
清洁打扫服务
代购代办服务
出行陪同服务
翻身、护理等基础照护服务
几乎不使用此类服务
其他
您目前使用过哪些医疗健康相关服务
社区上门体检
上门打针换药护理
慢性病随访管理
就医陪同
康复理疗服务
中医问诊养生服务
几乎不使用此类服务
其他
您参与过哪些精神文化类服务活动
社区老年兴趣班
老年大学课程
社区集体文娱活动
老年旅游团
志愿者探访陪伴
几乎不参与此类活动
其他
您认为您目前对养老服务的需求是否能得到充分满足
完全满足
大部分满足
一半满足
小部分满足
完全不满足
您对目前享受到的家人照护服务满意度如何（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区提供的居家养老服务满意度如何（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对常去的医疗机构提供的老年相关服务满意度如何（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果您居住在养老机构，您对机构提供的整体服务满意度如何（1分非常不满意，10分非常满意，未入住可直接填1分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对目前市场上养老服务的整体价格接受度如何（1分完全不能接受，10分完全可以接受）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您获得养老服务相关信息的主要渠道是
子女告知
社区宣传
朋友邻居介绍
电视广播
网络平台
主动咨询相关机构
其他
您目前在获取养老服务过程中遇到的最大问题是
找不到符合需求的服务资源
服务价格太高，负担不起
服务人员不专业，效果不好
服务响应不及时，预约困难
没有遇到明显问题
其他