您的年龄
55岁及以下
56-65岁
66-75岁
76岁及以上
您的退休前职业
机关事业单位人员
企业职工
自由职业者
农业劳动者
其他
您目前的居住情况
独居
仅和配偶居住
和子女孙辈一起居住
住在养老机构
其他
您日常用餐主要是谁准备
自己/配偶
子女
养老机构工作人员
外卖/外出就餐
其他
您是否规律定时进食
基本每天都定时
大部分时间定时
偶尔定时
基本不按时吃饭
您日常饮食中较常摄入的食物种类有哪些
谷薯类主食
新鲜蔬菜
新鲜水果
肉类
鱼虾类
蛋类
奶类及奶制品
豆制品
腌制/加工食品
甜食糕点
坚果类
您每天都会吃新鲜蔬菜吗
每天都吃
一周吃4-6天
一周吃1-3天
几乎不吃
您每天都会吃新鲜水果吗
每天都吃
一周吃4-6天
一周吃1-3天
几乎不吃
您日常饮食的口味偏好
清淡少盐
偏咸口
喜欢吃甜食
喜欢辛辣刺激
重油重口味
您是否有主动控制每日盐的摄入量
一直都严格控制
有控制的意识，偶尔会注意
很少关注
完全不控制
您是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、高血脂等）
没有患慢性疾病
患有1种慢性疾病
患有2种慢性疾病
患有3种及以上慢性疾病
您是否会因为自身健康情况调整饮食结构
会严格按照要求调整
会做部分调整
知道需要调整但难以坚持
不会调整
您获取饮食健康知识的渠道有哪些
电视健康节目
微信/短视频平台
社区健康讲座
医生/营养师告知
书刊报纸
亲朋好友分享
几乎不获取相关知识
您是否使用过社区老年配餐服务
经常使用
偶尔使用
听说过但从未使用
完全没听说过
如果您使用过社区老年配餐服务，您对配餐的口感满意度打多少分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意，未使用过可直接填1分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区老年配餐的营养搭配合理性满意度打多少分（1-5分，1分非常不合理，5分非常合理，未使用过可直接填1分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区老年配餐的价格合理性满意度打多少分（1-5分，1分非常不合理，5分非常合理，未使用过可直接填1分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区老年配餐的配送服务满意度打多少分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意，未使用过可直接填1分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对目前接触到的老年饮食健康相关服务的整体满意度打多少分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★