您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您当前的居住方式
独居
和配偶共同居住
和其他亲友共同居住（不含子女）
您子女探望您的频率是
每周至少1次
每月1-3次
每季度1-2次
半年1次
几乎不探望
您子女和您通电话/线上联系的频率是
每天都联系
每周3-5次
每周1次
每月1-3次
几乎不联系
您当前的身体健康状况整体如何
非常好，基本无病痛
较好，有轻微慢性疾病不影响生活
一般，有慢性疾病需要定期服药
较差，行动不便需要他人照料
非常差，长期卧床无法自理
请您对自己当前的整体生活满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常出行最主要的困难是什么
没有出行困难
腿脚不便无法走远
公共交通无障碍设施不足
出行安全没有保障
独自出行没有人陪伴不放心
您日常生活中最常遇到的健康相关痛点有哪些（可多选）
突发疾病没人及时发现
慢性病用药需要定期跑腿开方，很不方便
行动不便去医院挂号看病难
日常保健没有专业指导
没有健康方面的保障服务
您日常生活在饮食方面有哪些痛点（可多选）
行动不便买菜做饭困难
年纪大了牙口不好，合适的食物不好买
一个人/老两口做饭做多了吃不完，做少了麻烦
营养搭配不合理没有人指导
没有适合空巢老人的配餐服务
您在日常购物消费中遇到过哪些痛点（可多选）
不会用手机线上购物，购物不方便
容易买到假冒伪劣产品被骗
大件商品买了扛不动运回家
行动不便无法去大超市/商场购物
没有遇到过明显痛点
您当前最需要的生活照料类服务是什么
上门保洁服务
上门理发服务
助餐送餐服务
日常代买代办服务
陪同就医服务
暂时没有这类需求
您当前最需要的健康医疗类服务是什么
定期上门免费体检
家庭医生签约上门问诊
常用药配药上门服务
紧急情况一键呼叫救援服务
慢性病日常健康监测指导
暂时没有这类需求
您的精神文化生活现状如何
非常丰富，有很多兴趣活动
比较丰富，有固定的消遣
一般，偶尔有活动
比较匮乏，大部分时间只能在家待着
非常孤独，几乎没有消遣活动
您在精神慰藉方面存在哪些痛点（可多选）
子女不在身边经常感到孤独
身边没有可以聊天谈心的朋友
想参与社区活动没人组织
不会用智能手机，无法和远方亲人视频，也没法上网了解新鲜事
没有适合老年人的文化娱乐活动
没有这类痛点
您当前的经济状况能否满足您的日常生活需求
完全可以，还有富余
基本可以，够用
刚好满足，没有富余
比较紧张，部分需求无法满足
非常困难，难以维持基本生活
您对当前社区提供的空巢老人相关服务是否满意
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不知道有这类服务
您向其他空巢老人推荐当前本地养老服务的可能性有多大？（0分完全不推荐，10分非常推荐）
您认为目前针对空巢老人的服务最需要改进哪些方面（可多选）
增加上门服务的种类
降低服务收费价格
提高服务人员的专业水平
增加精神文化类服务
完善紧急救援保障体系
增加服务的供给，现在预约太难