您的年龄范围是
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住方式是
完全独居
仅与配偶同住，子女长期在外
其他空巢居住形式
您子女探望您的频率是
每周至少1次
每月1-3次
每季度1-2次
半年1次及以下
您是否使用过专门针对空巢老人的居家服务/养老服务
是，经常使用
是，偶尔使用
听说过，但从未使用
完全没听说过
您对目前所享受的空巢老人相关服务的整体满意度打多少分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对服务人员的服务态度满意度打多少分？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对服务人员的响应速度满意度打多少分？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对服务项目的收费合理性满意度打多少分？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对服务内容的实用性满意度打多少分？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前提供的服务项目能否满足您的日常需求
完全可以满足
基本可以满足
只能满足一小部分
完全不能满足
您目前最需要的空巢老人服务包含以下哪些项目
上门清洁保洁
日常助餐配餐
健康监测护理
紧急救援服务
精神陪伴聊天
出行陪同协助
文化娱乐活动
如果给您推荐新的空巢老人专属服务，您的接受意愿如何
非常愿意接受
比较愿意接受
不确定，要看具体内容
不太愿意接受
完全不愿意接受
您向其他有需求的空巢老人推荐目前您使用的服务的可能性有多大？（0分完全不愿意，10分非常愿意）
您更愿意通过什么渠道获取空巢老人相关服务的推荐信息
社区工作人员介绍
子女亲友推荐
电视广播宣传
短视频/线上平台
小区公告张贴
您认为服务机构的品牌知名度会影响您接受推荐的意愿吗
服务价格高低会影响您接受推荐服务的意愿吗
影响非常大，只接受低价服务
有一定影响，会选择性价比较高的
影响很小，更看重服务质量
完全没有影响
您是否愿意为更优质的服务支付更高的费用
非常愿意
比较愿意
不确定，要看加价幅度
不太愿意
完全不愿意
您在选择推荐的服务时，最看重哪些方面
服务安全性
价格合理性
服务便捷性
内容实用性
工作人员专业性
您遇到问题时，服务机构的处理效率如何
处理很快，问题能及时解决
处理一般，需要等待一段时间
处理很慢，很久才能解决
很少处理问题，基本得不到回应
您是否会再次选择当前的空巢老人服务
一定会再次选择
大概率会再次选择
不确定，看情况
大概率不会再选择
一定不会再选择
您对当前空巢老人服务有哪些不满意的地方，可以具体说明