您好，我们正在开展关于空巢老人生活依赖程度及相关服务体验的调研，恳请您根据实际情况填写问卷，所有信息仅用于研究分析，我们会严格保密，请您放心填写。
您的年龄是
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住状态是
独自一人居住
仅和配偶一起居住
偶尔和亲戚同住
其他
子女看望您的频率大概是
每周至少1次
每月1-3次
每季度1-2次
半年1次及以下
几乎不看望
子女和您通电话/视频的频率大概是
每天至少1次
每周3-6次
每周1-2次
每月1-3次
每月不到1次
您的身体健康状况整体如何
很好，基本不生病，能自理
一般，有慢性疾病，基本能自理
较差，部分生活事项需要他人帮助
很差，大部分生活事项需要他人照顾
您日常经常需要帮助的生活事项有哪些
采购生活用品/ groceries
做饭洗衣
打扫卫生
就医问诊
办理政务/金融业务
使用智能电子设备
出行陪同
日常健康护理
没有需要帮助的事项
当您生活中需要帮助时，首先会向谁求助
就近居住的子女
外地子女远程协助
亲戚/邻居
社区工作人员
家政/护理服务人员
不会求助，自己硬扛
您对目前能获得的帮助及时性是否满意
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
没寻求过帮助，不清楚
请您对自己独立生活的能力打分（1分=完全无法独立，10分=完全可以独立）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在情感方面对子女的依赖程度如何
完全不依赖，我自己精神生活很充实
轻度依赖，偶尔希望子女陪伴
中度依赖，经常希望子女能多陪伴聊天
重度依赖，大部分情感支撑都来自子女
您在经济方面对子女的依赖程度如何
完全不依赖，自己的养老金/存款足够开销
轻度依赖，偶尔需要子女补贴
中度依赖，一半以上生活开销来自子女
重度依赖，几乎所有开销都依靠子女
您目前使用过哪些针对空巢老人的服务
社区养老上门服务
家政保洁服务
居家护理服务
助餐配送服务
远程健康监测服务
紧急呼叫服务
老年大学/社区文娱活动服务
从未使用过任何相关服务
您对使用过的养老服务整体体验如何
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
没使用过，不评价
您觉得目前养老服务最需要改进的地方是
服务价格太高
服务人员不专业
响应速度太慢
服务项目不符合需求
找不到正规可靠的服务渠道
暂时没有需要改进的地方
您是否会主动使用社区提供的空巢老人关爱服务
非常愿意，经常主动参与
愿意尝试，偶尔参与
无所谓，有需要才会用
不太愿意，怕麻烦别人
完全不愿意，不需要这类服务
您日常使用智能设备（智能手机、平板等）的频率是
每天都用
每周用几次
每月用几次
几乎不用
完全不会用
您使用智能设备主要做什么
和子女视频通话
看新闻/短视频
线上买药/买菜
线上挂号就医
健康监测
不会使用智能设备
其他用途
在使用智能设备方面，您对他人的依赖程度是
完全不依赖，自己可以熟练操作
轻度依赖，遇到小问题才需要帮助
中度依赖，大部分操作都需要别人教
重度依赖，基本没办法自己操作
没有智能设备，不涉及
您日常出行的频率大概是
每天都外出
每周3-5次外出
每周1-2次外出
每月1-3次外出
几乎不外出
您单独外出是否存在困难
完全没有困难
有一点困难，但是可以自己应对
有较大困难，需要有人陪同
完全没办法单独外出
您在出行方面对他人的依赖程度是
完全不依赖
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
几乎不出行，不涉及
您认为目前社区对空巢老人的关注程度足够吗
非常足够
比较足够
一般
不太足够
完全不够
不太清楚
您愿意向其他空巢老人推荐现有的社区养老帮扶服务吗？（0分=完全不推荐，10分=非常推荐）