您好！本次调研旨在了解空巢老人的生活质量现状，为提升空巢老人养老服务水平提供参考。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于调研分析，请您根据实际情况填写，非常感谢您的支持！
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您的居住方式是
独居
和配偶共同居住
和其他老人共同居住（非配偶）
子女探望您的频率大概是
每周1次及以上
每月1-3次
每季度1-2次
半年1次
一年1次及以下
子女和您通电话/线上联系的频率大概是
每周至少3次
每周1-2次
每月1-3次
每月少于1次
几乎不联系
您目前的月收入水平大概是
1000元以下
1000-2999元
3000-4999元
5000元及以上
您的收入主要来源是
退休工资/养老金
子女供给
政府补贴/低保
个人劳动所得
其他
您目前患有哪些慢性疾病（可多选）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
骨关节疾病
呼吸系统疾病
胃肠道疾病
无慢性疾病
其他
您日常出行是否方便
完全可以独立出行
需要借助辅助工具出行
只能在室内活动
完全无法下床活动
您能否独立完成日常家务（洗衣、做饭、打扫卫生等）
完全可以独立完成
大部分可以独立完成，少数需要帮助
一半需要他人帮助
大部分都需要他人帮助
完全无法独立完成，全部需要帮助
当您身体不适需要就医时，通常是谁陪同您前往
自己独立前往
配偶陪同
子女/孙辈陪同
亲戚/邻居陪同
社区工作人员陪同
无人陪同，无法就医
您日常主要的休闲活动有哪些（可多选）
看电视/听广播
读书看报
下棋/打牌
跳广场舞/健身
养花种草
带孙辈
散步
串门聊天
玩手机/上网
几乎没有休闲活动
其他
您目前享受过哪些养老服务（可多选）
上门打扫卫生
上门助浴
上门理发
健康义诊/体检
日常健康监测
助餐服务
精神陪伴/谈心
应急救援服务
老年大学/兴趣课程
从未享受过任何养老服务
其他
您对目前已享受的养老服务是否满意
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未享受过相关服务
您最希望获得哪方面的养老服务（可多选）
医疗护理服务
生活照料服务
精神陪伴服务
休闲娱乐服务
紧急救助服务
法律咨询服务
居家改造适老化服务
其他
您是否愿意付费购买专业的上门养老服务
非常愿意
比较愿意
看价格而定
不太愿意
完全不愿意
请您对目前自己的整体生活质量打分（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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