长沙市空巢老人生活质量评价与需求调研问卷

您好！我们正在进行一项关于长沙市空巢老人生活质量评价的专项调研，旨在深入了解空巢老人的生活现状与真实需求。您的宝贵意见将直接用于改善相关服务与政策，感谢您的参与！

您的年龄段是？

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

您的性别是？

男

女

您目前的居住状况是？

独居

与配偶同住

与子女同住

与其他亲属同住

您子女探望或联系的频率是？

每天

每周

每月

每季度或更少

您对当前身体状况的自我评价是？

很好

较好

一般

较差

很差

您目前患有以下哪些慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

关节炎

无慢性病

您过去一年内是否发生过跌倒等意外伤害？

从未

1次

2次

3次及以上

您对目前经济状况的满意度如何？

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

您每月可支配收入大约为？

2000元以下

2000-4000元

4000-6000元

6000元以上

您是否感到孤独？

从不

偶尔

经常

总是

您与邻居或朋友的日常交流频率是？

每天

每周

每月

很少

您日常参与哪些社交活动？（可多选）

广场舞

棋牌活动

社区活动

志愿者服务

无

您对当前生活质量的总体评分是？（1-5分，5分为非常满意）

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

您对社区医疗服务的满意度如何？

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

您过去一年内是否进行过健康体检？

是

否

您最希望获得哪些养老服务？（可多选）

上门护理

日间照料

健康咨询

精神慰藉

紧急援助

您对当前社区养老服务的整体评价是？

非常满意

满意

一般

不满意

非常不满意

您是否了解长沙市针对空巢老人的相关政策？

非常了解

了解一些

听说过

完全不了解

您对居家安全设施（如扶手、防滑垫）的配备情况是？

已配备

部分配备

未配备

您认为当前长沙市空巢老人生活质量评价中最需要改进的方面是什么？

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您对提升空巢老人生活质量评价有何具体建议？

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