您好，本次调研旨在了解空巢老人的生活现状与相关需求，为提升空巢老人生活质量提供参考依据。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，非常感谢您的支持！
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您当前的居住方式是
独自一人居住
和配偶共同居住，子女不在本地
和配偶共同居住，子女在本地但不一起居住
其他
子女多久回家探望您一次
每周至少一次
每月至少一次
每季度至少一次
半年至少一次
一年至少一次
几乎不回家探望
子女多久和您电话/视频联系一次
每天至少一次
每周至少3次
每周至少一次
每月至少一次
几乎不联系
您目前的身体状况如何
非常好，无慢性疾病，生活完全自理
较好，有慢性疾病但不影响日常生活，基本自理
一般，部分日常活动需要他人帮助
较差，大部分日常活动需要他人照顾
很差，完全无法自理
您目前患有以下哪些慢性疾病（可多选）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
关节/骨骼疾病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
眼部疾病（白内障、青光眼等）
耳部疾病（听力下降等）
无慢性疾病
其他
您当前月均总收入大约是
少于1000元
1000-2000元
2000-3000元
3000-5000元
5000元及以上
您日常生活的主要经济来源是
自己的养老金/退休金
子女供给
政府低保/救助补贴
劳动收入
其他
您日常一日三餐主要如何解决
自己做饭
配偶做饭
社区助餐点配送/就餐
请保姆/护工帮忙做饭
子女不定期过来做饭
其他
您平时外出活动的频率是
每天都外出
每周3-5次
每周1-2次
几乎不外出
您日常休闲活动主要有哪些（可多选）
看电视/听广播
看书读报
下棋/打牌/打麻将
跳广场舞/健身散步
参与社区老年活动
养花种草/养宠物
上网刷视频/聊天
几乎没有休闲活动
其他
您是否感到经常孤独
几乎从不
偶尔感到孤独
经常感到孤独
一直感到孤独
您遇到困难时，主要会向谁求助（可多选）
子女
亲戚
邻居/朋友
社区工作人员
物业人员
保姆/护工
不会求助他人，自己解决
其他
您所在社区是否提供针对空巢老人的上门服务
提供多种服务
只提供少数几种服务
听说过但没有实际享受过
完全没有听说过
没有相关服务
您目前已经享受过哪些养老服务（可多选）
上门清洁服务
上门助浴服务
上门理发服务
日常助餐服务
健康问诊/体检服务
精神陪伴服务
紧急救援服务
没有享受过任何养老服务
其他
您对当前已经享受的养老服务的满意度是
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
未享受过，不评价
您认为您目前最需要哪方面的支持和服务（可多选）
基本生活照料（上门清洁、助餐、助浴等）
医疗健康服务（上门问诊、定期体检、用药提醒等）
精神陪伴服务（聊天、节日探望、文化活动等）
紧急救援服务（一键呼叫、应急响应等）
适老化改造服务（防滑扶手、坐便器改造等）
法律援助服务
经济补贴支持
其他
请您对目前自己的整体生活质量打分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★