尊敬的受访者，您好！我们正在开展空巢老人养老需求相关调研，希望了解您的真实需求与情况，本次调研为匿名形式，数据仅用于研究，请您放心填写，感谢您的支持！
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
子女多长时间来看望您一次
每周一次及以上
半个月一次
一个月一次
三个月到半年一次
半年及以上一次
您目前的身体状况如何
身体健康，生活完全自理
身体一般，基本可以自理
身体较差，部分生活需要协助
身体很差，完全需要他人照顾
您目前患有以下哪些慢性疾病
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
关节疾病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
眼部疾病
无慢性疾病
其他
您目前的月收入水平大约是
2000元以下
2000-3999元
4000-5999元
6000元及以上
您收入的主要来源是
离退休工资/养老金
子女资助
政府低保/补贴
自己劳动所得
其他
您目前最能接受的养老方式是
居家养老，依靠自己和配偶
居家养老，由上门服务人员照顾
居家养老，子女定期上门照顾
社区日间照料中心养老
入住专业养老院
其他
您日常生活中需要哪些帮助
打扫家居卫生
采购生活用品
做饭送餐
洗衣整理
陪同就医
理发洗澡等个人清洁
出行协助
不需要任何帮助
您目前在医疗方面有哪些需求
定期上门健康体检
日常健康监测
慢性病上门开药送药
上门基础诊疗护理
紧急救援呼叫服务
康复护理指导
暂时没有需求
您在精神文化方面有哪些需求
社区老年文体活动
老年大学兴趣课程
有人陪同聊天解闷
节日慰问关怀
可以看书上网的公共活动空间
宗教文化活动
没有相关需求
您是否了解当地社区提供的养老服务
完全了解
了解一部分
听说过但不了解详情
完全不知道
您目前使用过社区提供的哪些养老服务
上门助浴助洁
助餐送餐
健康体检
日间照料
文体活动
紧急呼叫
从未使用过社区养老服务
您对目前社区已有的养老服务是否满意
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
没使用过不评价
请对您当前的生活满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果需要购买付费养老服务，您能接受的每月费用范围是
500元以下
500-1000元
1001-2000元
2001-3000元
无法接受付费养老服务
您认为目前养老服务最需要改进的方面是
服务价格
服务人员专业性
服务响应速度
服务种类多样性
服务覆盖范围
服务安全性
您日常生活中最大的困难是什么
身体病痛无人照顾
突发疾病无人帮忙
经济压力大
孤独没人陪伴
出行不方便
没有困难