空巢老人心理健康状况及生活满意度调查问卷

您好!本次调查旨在了解空巢老人的心理健康状况与生活满意度,所有数据仅用于学术研究,将严格保密您的个人信息。请您根据实际情况填写,感谢您的支持与配合!
您的性别
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您的婚姻状况
配偶健在
丧偶
离异
未婚
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
您目前的居住方式
独自居住
仅和配偶一起居住
和孙辈一起居住
您子女看望您的频率是
每周至少一次
每月至少一次
每季度至少一次
半年至少一次
一年及以上一次
您子女和您通电话/视频的频率是
每周至少一次
每月至少一次
每季度至少一次
半年及以上一次
几乎不联系
您目前的身体健康状况如何
非常好,很少生病
比较好,偶尔生病不影响生活
一般,有慢性疾病需要长期服药
比较差,日常生活需要他人照顾
您是否能够完全自理日常生活
完全可以自理
部分需要帮助
大部分需要帮助
完全不能自理
您每月的收入能否满足您的日常开销
完全足够,还有结余
基本满足
不太足够,需要子女补贴
完全不够,主要依靠子女供养
最近一个月,您是否经常感到孤独
几乎从不
偶尔
经常
总是
最近一个月,您对生活是否依然保持兴趣
和从前一样保持兴趣
兴趣比以前减少了一些
大部分事情都提不起兴趣
完全没有兴趣
您是否经常感到情绪低落、心情郁闷
几乎从不
偶尔
经常
总是
您晚上的睡眠质量如何
很好,一觉到天亮
还可以,偶尔失眠
不太好,经常失眠
非常差,需要依靠药物才能入睡
您是否觉得自己是家庭的负担
完全不觉得
偶尔会觉得
经常觉得
一直这么认为
您目前日常主要的休闲活动是(可选择最主要的一项)
散步/下棋/和朋友聊天
看电视/听广播
看书/养花种菜
在家基本无事可做
帮忙照顾孙辈
您平时和哪些人来往比较多
邻居
以前的同事/朋友
社区里的其他老人
亲戚
很少和人来往
遇到困难的时候,您是否能找到人帮忙
肯定可以
大部分时候可以
不太容易找到
完全找不到人帮忙
您对目前的居住环境是否满意
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您对目前自己的医疗保障条件是否满意
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您对子女对您的关心程度是否满意
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您对目前自己的整体生活状态是否满意
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
如果满分是10分,您给当前自己的生活幸福感打多少分?(0分非常不幸福,10分非常幸福)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您目前在生活中遇到的最大困难是什么?
    ____________
您对改善空巢老人生活质量有什么建议?
    ____________

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