您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住方式是
独居
和配偶一起居住，子女长期在外
其他空巢居住形式
子女多久回家探望您一次
每周一次及以上
每月1-2次
每季度1-2次
半年到一年一次
一年以上一次
子女多久和您电话或线上联系一次
每天都有联系
每周3-5次
每周1-2次
每月1-2次
半个月及以上一次
您目前的整体身体健康状况如何
非常好，基本不生病
比较好，偶尔有小毛病
一般，有慢性疾病需要长期服药
比较差，行动或自理能力受限
非常差，需要专人照顾
请您对自己当前的整体幸福感打分，1分非常不幸福，5分非常幸福
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您平时是否经常感到孤独
几乎从不感到孤独
偶尔会感到孤独
经常感到孤独
一直感到孤独
遇到不顺心的事情时，您通常会如何处理
自己消化，不告诉别人
打电话和子女倾诉
和邻居朋友聊天倾诉
找社区工作人员倾诉
不知道怎么处理，放在心里憋著
您平时日常休闲活动主要有哪些（可多选）
看电视、听广播
读书看报
下棋、跳广场舞等社区活动
养花、遛鸟等个人爱好
基本没有休闲活动，大多时间就是休息
您是否愿意主动和周围的同龄人社交往来
非常愿意，经常主动参加集体活动
一般，有邀请就参加，不主动
不太愿意，更喜欢独处
完全不愿意，很少和他人来往
您目前享受过哪些针对空巢老人的福利服务
居家上门养老服务
社区免费健康体检
节日慰问福利
老年食堂就餐优惠
应急救援呼叫服务
没有享受过任何专门的空巢老人福利
您对目前社区提供的空巢老人养老服务满意度打多少分？1分非常不满意，5分非常满意
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您对目前享受的医疗福利保障满意度打多少分？1分非常不满意，5分非常满意
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您对当前的生活照料相关福利满意度打多少分？1分非常不满意，5分非常满意
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您对当前针对空巢老人的精神文化福利满意度打多少分？1分非常不满意，5分非常满意
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您目前最需要的福利支持是哪一类
日常生活上门照料
定期健康检查和医疗护理
紧急情况安全保障
精神陪伴和心理疏导
休闲文化活动
经济补贴支持
您是否有经济方面的压力
完全没有压力，养老金足够开支
压力不大，基本可以满足开支
有一定压力，部分开支需要子女补贴
压力很大，入不敷出