您目前的居住状态是
独自一人居住（空巢）
与配偶共同居住，子女长期不在本地（空巢）
非空巢居住
您子女探望您的频率大概是
每周至少1次
每月1-2次
每季度1-2次
半年1次及以下
您目前日常出行的自理能力如何
完全可以自理
基本可以自理，偶尔需要帮助
需要他人长期照料
请对您现阶段的整体心情状态打分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您平时主要的日常消遣活动有（可多选）
散步/锻炼身体
看电视/听广播
下棋/打牌
读书看报
参加社区老年活动
无固定消遣活动
您是否接受过社区提供的心理健康相关服务
接受过，次数很多
接受过，次数很少
从未接受过，但听说过
从未听说过相关服务
请您对目前享受的社区养老福利的整体满意度打分（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对目前享受的医疗健康相关福利的满意度打分（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对目前享受的心理健康相关福利服务的满意度打分（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为哪些心理健康服务对改善空巢老人心理健康帮助更大（可多选）
定期免费心理义诊
专业心理咨询热线
老年兴趣社交活动
志愿者定期上门陪伴聊天
心理健康知识讲座