您好，本次调查旨在了解空巢老人的心理健康状况相关情况与满意度水平，您的真实回答对我们的研究非常重要，问卷将全程匿名，请您放心填写。
您子女探望您的频率是
每周至少一次
每月至少一次
每季度至少一次
半年及以上一次
您子女和您通电话/线上联系的频率是
几乎每天
每周3-5次
每周1-2次
每月1-2次
更少
您当前主要的经济来源是
退休养老金
子女补贴
自己劳动所得
政府低保/救助
其他
请对您当前的整体健康水平打分（1分很差，5分很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您平时是否会感到孤独
几乎不会
偶尔感到孤独
经常感到孤独
一直感到孤独
您平时入睡是否困难
从不困难，入睡很快
偶尔会失眠
经常失眠
几乎每天都难以入睡
您平时主要通过哪些方式打发休闲时间
散步/跳广场舞
看电视/听广播
下棋/打牌，和社区老人聊天
养花种草
读书看报
基本在家躺着不动
其他
您是否愿意主动参与社区组织的老年集体活动
很愿意，几乎每次都参加
比较愿意，有空就参加
不太愿意，只参加偶尔熟人组织的
完全不愿意参加
当您心情烦躁的时候，会选择向他人倾诉吗
会主动找家人或朋友倾诉
只会偶尔跟熟悉的人说
从来不会说，自己憋着
社区目前提供的心理健康咨询服务您是否满意
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
不知道有这个服务
对现有针对空巢老人心理健康相关服务的满意度打分（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★