您当前的居住方式是
独自一人居住
和配偶一起居住，子女长期不在身边
和孙辈一起居住，子女长期不在身边
您子女回家探望您的频率大约是
每周至少一次
每月至少一次
每季度至少一次
半年至少一次
一年及以上一次
您子女和您通电话/视频联系的频率是
每天一次及以上
每周2-3次
每周一次
每月2-3次
每月一次及以下
您目前的身体健康状况如何
非常好，基本不生病
比较好，偶尔有小病痛
一般，需要长期服用药物
比较差，生活难以自理
您目前的主要生活经济来源是
自己的养老金/退休金
子女提供的生活费
政府低保/救助
其他
您对自己目前的经济状况满意程度打几分（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常是否会主动和身边的人聊天互动
每天都会，认识很多朋友
经常会，有几个固定聊天的朋友
偶尔会，很少主动联系他人
几乎不会，基本不怎么和人交流
您日常主要的休闲活动有哪些（可多选）
看电视/听广播
读书看报
跳广场舞/健身散步
下棋打牌
参与社区老年活动
带孙辈
基本没有休闲活动，在家发呆休息
其他
最近一个月里，您是否经常感到孤独
几乎每天都感到孤独
经常感到孤独
偶尔感到孤独
很少感到孤独
从来没有感到孤独
您是否常常觉得生活没有意思
一直都这么觉得
经常这么觉得
偶尔这么觉得
很少这么觉得
从来没有这么觉得
遇到烦心事的时候，您一般会怎么做
和子女说
和亲戚朋友说
自己闷在心里
找社区工作人员/志愿者倾诉
通过其他方式排解
您是否担心自己生病之后没人照顾
非常担心
比较担心
偶尔担心
不太担心
完全不担心
您对未来的生活是否有信心
非常有信心
比较有信心
不确定
不太有信心
完全没有信心
您是否经常出现失眠、睡眠质量差的情况
几乎每天都是
经常出现
偶尔出现
很少出现
从来没有
您是否觉得自己是家庭的负担
一直这么觉得
经常这么觉得
偶尔这么觉得
很少这么觉得
从来没有这么觉得
给自己目前的整体心理健康状态打几分（1分非常差，10分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否接触过社区提供的心理健康咨询服务
经常接触，体验过多次
接触过一次
听说过但没接触过
从来没听说过
您认为哪些方式更适合帮助空巢老人改善心理状态（可多选）
子女多回家探望、多联系
社区组织老年集体活动
安排志愿者定期上门陪伴聊天
免费提供心理健康咨询服务
发展老年兴趣爱好培训班
搭建老年人线上社交平台
其他