您好，为了解空巢老人的心理健康状况，提供更贴合需求的关怀支持，我们开展本次调研。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况填写，感谢您的参与！
子女探望您的频率大概是
每周至少1次
每月至少1次
每季度至少1次
半年至少1次
一年及以上1次
子女和您电话/视频联系的频率是
每天1次及以上
每周3-5次
每周1次
每月1-3次
更少
您目前的身体健康状况整体如何
很好，几乎不生病
较好，偶尔有小毛病
一般，需要长期服药控制
较差，生活部分无法自理
给自己目前的整体心理健康状态打分（1分非常差，10分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
平时生活中，您主要的休闲活动有哪些
散步/广场舞
看电视/听广播
下棋/打牌
读书看报
参与社区老年活动
在家静养，很少出门
其他
您是否愿意参与社区组织的老年社交活动
非常愿意，经常主动参加
愿意，偶尔参加
无所谓
不太愿意，很少参加
完全不愿意参加
您平时遇到生活困难的时候，是否能得到及时帮助
总能得到帮助
大部分时候能
偶尔能
很少能
从来得不到帮助
您是否觉得自己是子女的负担
完全不觉得
偶尔会这么想
经常会这么想
一直这么认为
您是否接受过专业的心理健康咨询服务
从来没有
有需要但没机会接触
偶尔接受过
经常接受
您认为目前哪些支持最能改善您的心理状态
子女多陪伴联系
社区组织社交活动
免费健康体检与医疗服务
专业心理咨询疏导
志愿者定期上门探访
其他