您好！本次调研旨在了解空巢老人的心理健康现状，调研结果仅用于学术研究，所有信息将严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！
您目前的居住情况
独自一人居住
仅和配偶居住
偶尔和孙辈共同居住
其他
您子女回家探望您的频率是
每周至少1次
每月至少1次
每季度至少1次
每年至少1次
几乎不探望
您和子女通电话/视频的频率是
每天1次及以上
每周3-6次
每周1-2次
每月1-3次
几乎不联系
您目前的身体健康状况如何
非常好，无慢性疾病
比较好，有轻微慢性疾病不影响生活
一般，有慢性疾病需要长期服药
较差，生活部分不能自理
很差，生活完全不能自理
您的主要经济来源是
退休金/养老金
子女供给
政府低保/救助
劳动收入
其他
您目前是否觉得经济压力较大
完全没有压力
压力较小
一般
压力较大
压力非常大
请对您最近一个月的幸福感打分（1分最低，10分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否觉得自己是子女的负担
完全不觉得
偶尔觉得
有时觉得
经常觉得
总是觉得
您对未来的生活是否抱有希望
充满希望
比较有希望
一般
不太抱希望
完全没有希望
您是否还对过去喜欢的事物保持兴趣
和以前一样保持兴趣
大部分兴趣还保留
保留部分兴趣
很少有感兴趣的事
对任何事都提不起兴趣
遇到烦心事的时候，您是否有人可以倾诉
有很多可以倾诉的人
有少数几个可以倾诉的人
很少有人可以倾诉
完全没有可以倾诉的人
您日常主要的休闲活动有哪些
散步/锻炼身体
看电视/听广播
下棋/打牌/打麻将
看书读报
参加社区老年活动
上网刷视频
养花种草/养宠物
几乎没有休闲活动
您是否愿意主动参与社区组织的老年集体活动
非常愿意，每次都参加
比较愿意，经常参加
一般，偶尔参加
不太愿意，很少参加
完全不愿意，从不参加
当您需要帮助的时候，是否能及时得到帮助
总能及时得到帮助
大部分时候可以得到
偶尔能得到
很少能得到
从来得不到
您是否担心自己生病后没有人照顾
完全不担心
不太担心
偶尔担心
经常担心
一直很担心
您是否听说过心理咨询或者心理疏导服务
非常了解
听说过但不太了解
仅仅知道有这类服务
完全没听说过
如果您出现心理上的困扰，您是否愿意寻求专业心理帮助