您的年龄范围
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您的居住状态
完全独居
仅和配偶共同居住，子女长期不在本地
其他空巢居住形式
您子女看望您的频率
每周至少一次
每月1-2次
每季度1-2次
半年1次及以下
子女和您电话/视频联系的频率
每周至少3次
每周1-2次
每月1-3次
每月不到1次
您目前的身体状况整体如何
非常好，基本无病痛
比较好，有轻微慢性病不影响生活
一般，需要长期服药控制病情
比较差，行动或生活自理有困难
您目前最主要的经济来源是
自己的养老金/退休金
子女提供的赡养费
政府低保或补贴
其他
请您对自己近期整体压力程度打分（1分完全没有压力，10分压力极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为自己的压力主要来自哪些方面（可多选）
身体健康问题，就医看病不便
经济开销紧张
无人陪伴，内心孤独寂寞
生活琐事无人帮忙处理
担心突发疾病无人照应
对子女生活过度牵挂担忧
现有养老服务无法满足需求
其他
身体健康问题给您带来的压力程度（1分完全无压力，10分压力极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
经济问题给您带来的压力程度（1分完全无压力，10分压力极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
情感孤独给您带来的压力程度（1分完全无压力，10分压力极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
生活照料不便给您带来的压力程度（1分完全无压力，10分压力极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否知晓并使用过社区提供的空巢老人相关服务
不知道，从未使用过
知道，但从未使用过
偶尔使用
经常使用
您使用过以下哪些社区养老服务（可多选）
上门家政清洁服务
上门理发助浴服务
日常健康监测/体检服务
上门送餐配餐服务
紧急呼叫救援服务
精神文化/娱乐活动服务
心理咨询陪伴服务
都没有使用过
您对当前享受的社区养老服务整体质量是否满意
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意，没有使用过不评价
您对现有服务的响应速度满意度评分（1分非常不满意，5分非常满意，未使用过不填选满分即可）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对现有服务人员的服务态度满意度评分（1分非常不满意，5分非常满意，未使用过不填选满分即可）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对现有服务的收费标准合理性满意度评分（1分非常不满意，5分非常满意，未使用过不填选满分即可）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对现有服务能满足您日常需求的匹配度评分（1分完全不满足，5分完全满足，未使用过不填选满分即可）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前针对空巢老人的服务主要存在哪些问题（可多选）
服务项目太少，没有我需要的服务
服务价格太高，负担不起
服务人员不专业，服务质量差
预约服务不方便，响应速度慢
宣传不到位，不知道有这些服务
没有明显问题
其他
您最希望增加哪几类针对空巢老人的服务（可多选）
日常上门健康护理服务
定期免费体检服务
紧急救援帮扶服务
定期上门探望陪伴服务
日常家务帮助服务
助餐配餐服务
精神文化娱乐活动
心理咨询服务
其他
如果有符合需求的付费养老服务，您是否愿意尝试
完全不愿意
不太愿意
看价格，价格合适愿意
比较愿意尝试
非常愿意尝试