您与留守儿童的关系是
留守儿童本人
留守儿童父母
留守儿童监护人
留守儿童学校老师
其他相关人员
留守儿童的年龄阶段是
6岁及以下
7-12岁
13-16岁
17岁及以上
留守儿童父母回家的频率是
每月1次及以上
每季度1次
半年1次
一年1次及以下
留守儿童目前和谁一起居住
祖父母/外祖父母
母亲/父亲一方
其他亲戚
独自居住
学校寄宿
日常生活中，留守儿童是否习惯自己做决定
完全可以自己做决定
大部分时候可以自己做决定
偶尔可以自己做决定
几乎都需要他人帮忙做决定
完成学校作业时，留守儿童的状态是
完全独立完成
遇到难题才需要他人帮助
需要他人全程监督辅导
必须依赖他人才能完成
出门购买日常用品或出行时，留守儿童的情况是
完全可以独立出行
近距离可以独立，远距离需要陪同
必须有他人陪同才能出门
只敢在熟悉的人陪伴下出门
当和同伴发生矛盾时，留守儿童会
独立解决问题
先尝试自己解决，解决不了再找他人帮忙
立刻寻求他人帮助解决
完全依赖他人处理，自己不参与
面对新环境/新学校，留守儿童适应情况是
很快就能独立适应
需要一段时间可以自己适应
需要他人引导帮助才能适应
一直无法适应，完全依赖他人照顾
当情绪低落时，留守儿童会
自己调节平复情绪
偶尔需要他人安慰，大部分自己调节
必须得到他人安慰才能好转
一直陷入坏情绪，离不开他人的开导
整理个人房间与个人物品时，留守儿童需要依赖他人帮忙吗
完全不需要，自己整理
偶尔需要帮忙整理
经常需要他人整理
完全不整理，全部依赖他人
请对帮扶服务人员的服务态度打分（1-5分，1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对帮扶服务的响应及时性打分（1-5分，1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对帮扶服务解决实际问题的效果打分（1-5分，1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为现有留守儿童帮扶服务哪些方面做得比较好
情感关怀到位
生活帮扶及时
学习辅导有效
权益保障完善
活动形式丰富
您认为现有留守儿童帮扶服务还需要改善哪些方面
服务覆盖范围不足
服务频率太低
服务人员专业性不足
服务内容不符合实际需求
服务申请流程太复杂
没有明显不足
如果后续有需求，您是否愿意再次申请相关留守儿童帮扶服务
您向有需要的家庭推荐现有留守儿童帮扶服务的可能性有多大？（0-10分）
您对提升留守儿童自主能力、优化相关帮扶服务还有哪些建议