您好，本次问卷旨在了解留守儿童的心理健康状况与实际需求，调研结果仅用于学术研究与相关帮扶工作，所有信息严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合。
您目前就读的年级
小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
初中
高中
您目前的居住情况是
和爷爷奶奶/外公外婆一起居住
和其他亲戚一起居住
自己一个人居住
其他情况
父母大概多久回家看望您一次
半年以内
半年到一年
一年到三年
三年以上才回家一次
您大概多久和父母联系一次
每天都联系
每周2-3次
每月1-2次
很少联系，几个月一次
和父母联系时，您更愿意交流哪方面内容
日常生活琐事
学习情况
遇到的困难和烦恼
很少交流，只是简单报平安
您觉得自己和父母的关系亲密吗
非常亲密，无话不谈
比较亲密，有事情会说
一般，没什么太多交流
比较疏远，很少沟通
对目前和父母相处的状态满意度（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在学校里，您和同学相处的情况如何
关系很好，有很多好朋友
关系不错，有一两个好朋友
一般，很少和同学来往
相处不好，经常被孤立或欺负
遇到开心或者难过的事情，你更愿意找谁分享
监护人（爷爷奶奶/亲戚）
父母
好朋友/同学
老师
没人分享，自己放在心里
当你在生活中遇到困难时，会主动寻求帮助吗
会主动找可以帮忙的人求助
偶尔会，只有实在解决不了才求助
几乎不会，宁愿自己硬扛
你觉得自己目前的学习压力大吗（1分完全没有压力，5分压力非常大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
你是否会因为想念父母而影响日常的学习和生活
完全不会
偶尔会，影响很小
经常会，有一定影响
总是会，影响很大
你对自己未来的发展有没有明确的规划
有非常明确的目标和规划
有大致的方向，还不明确
完全没有想过，走一步看一步
觉得未来很迷茫，没有想法
你平时空闲时间主要用来做什么
看书学习
帮家里干活
和朋友出去玩
上网刷视频玩游戏
待在家里发呆，什么也不做
目前你在生活中，最需要得到哪方面的支持
父母更多的陪伴和情感交流
监护人更贴心的照顾
老师学习和心理上的帮助
朋友的陪伴
经济方面的支持
心理方面的专业疏导