您的年龄
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您目前的职业是
本地务农
外来务工
个体经营
自由职业
退休
待业/无业
学生
其他
您的家庭月总收入为
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-15000元
15000元以上
您目前的居住方式是
独居
和配偶/子女同住
和家人合租
和朋友/同事合租
其他
请对您最近一个月的整体睡眠质量打分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
最近一个月，您是否经常感到情绪低落、对什么事都提不起兴趣
您目前是否能集中精力完成日常要做的事情
完全可以，注意力很集中
大部分时候可以
偶尔无法集中
经常难以集中
完全无法集中
您认为自己目前的人际关系如何
非常好，和大家相处很融洽
比较好，基本没有矛盾
一般，只有少数几个来往的人
不太好，经常和人产生矛盾
几乎没有人际关系，很少和人来往
遇到困难时，您是否能从家人或朋友那里得到帮助和支持
总是可以得到足够的支持
大部分时候可以得到帮助
偶尔能得到帮助
很少能得到帮助
从来得不到任何支持
您是否愿意主动参加社区或邻里组织的集体活动
非常愿意，经常主动参加
比较愿意，有人邀请就会参加
无所谓，看时间情况
不太愿意，很少参加
完全不愿意，从不参加
您对目前的居住环境满意度打多少分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对目前自己的经济状况满意度打多少分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您目前面临的最大压力来源是什么
经济收入压力
住房压力
工作就业压力
子女教育压力
养老压力
医疗健康压力
人际关系压力
没有明显压力
其他
当您感到心理压力大或心情不好时，通常会怎么处理
自己默默承受
和家人朋友倾诉
通过喝酒、吸烟发泄
通过运动、娱乐等方式缓解
寻求专业心理咨询帮助
不知道怎么处理，只能熬着
其他
您是否了解可以提供心理健康咨询的渠道
非常了解，知道哪里可以寻求帮助
大概了解一点
听说过，但不太清楚具体
完全不了解
您是否曾经接受过专业的心理咨询或心理治疗
经常接受
接受过几次
从来没有接受过，但是有需求
从来没有接受过，也没有需求
您认为目前影响城中村居民心理健康的主要因素有哪些
经济收入低
居住环境差
工作不稳定
子女上学难
医疗保障不足
社会归属感低
人际关系疏离
文化生活匮乏
其他