您的年龄阶段
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您的学历水平
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专
本科及以上
您在本城中村居住时长
半年以内
半年-1年
1-3年
3-5年
5年以上
您当前月均总收入大概在哪个区间
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12000元以上
请您对近一个月自己的焦虑程度打分（1分完全不焦虑，10分极度焦虑）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对近一个月自己的抑郁程度打分（1分完全不抑郁，10分极度抑郁）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对近一个月自己的睡眠质量打分（1分非常差，10分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
近一个月，您出现过以下哪些负面情绪状态
心情低落、对什么都提不起兴趣
容易烦躁、发脾气
感到无助迷茫
紧张不安、无法放松
自我评价低、觉得自己没用
很少出现负面情绪
其他
您是否经常因为居住环境的安全性、便利性问题感到心烦
您和邻里之间的关系如何
非常融洽，经常互动
关系不错，偶尔打招呼聊天
关系一般，几乎没交流
关系不好，偶尔有矛盾
非常糟糕，经常有矛盾
遇到烦心事的时候，您是否有人可以倾诉
有很多可以倾诉的人
有1-2个可以倾诉的人
很少有人可以倾诉
完全没有人可以倾诉
您对未来的生活抱有希望吗
充满希望
有一些希望
不确定
没抱太大希望
完全没有希望
当心理出现困扰时，您是否会寻求专业心理帮助
会主动寻找专业人士帮助
想过，但不知道去哪里寻求帮助
想过，但支付不起费用
不相信心理治疗，不会寻求帮助
从来没考虑过
您所在城中村是否有提供免费的心理健康相关宣传或服务
有，而且经常开展
有，但很少开展
不清楚有没有
完全没有
您认为哪些因素最容易影响城中村居民的心理健康
经济收入低、生活压力大
居住环境差、治安没有保障
子女教育、就业等发展难题
社交圈窄、缺乏情感支持
户口问题、公共福利无法享受
未来发展不确定，缺乏归属感
其他